Tilstrækkelig journalføring af diagnose

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på akutklinikken.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Der blev i øvrigt udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling i akutklinikken, , den 18. april 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun selv skulle gå ned fra båren, inden hun blev undersøgt, selvom hun klagede over smerter i venstre hofte og lænden.
• at hun ikke blev tilstrækkelig undersøgt for sine smerter i lænden og venstre hofte.
• at hun burde have fået foretaget en røntgenundersøgelse af hofte og lænden.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 18. april 2018 blev på 43 år undersøgt i akutklinikken, , efter hun blev påkørt af en bil. Hun var faldet ned på venstre side og var grådlabil som følge af smerter. Den objektive undersøgelse af lænden viste smerter bagtil ved overgang mellem lænderyg og bækken, ved hoftekammen venstresidigt samt i venstre balle. Der blev ikke fundet misfarvning eller ømhed ved rotation af hoften. Der blev givet råd om smertestillende medicin samt fornyet kontakt ved forværring.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere akutklinikken, , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at bilpåkørsel af cykel er et potentielt høj-energi-traume, og der i den forbindelse er tale om et traume med risiko for alvorlig skade.
• at hun havde smerter i lænderyggen, hoftekammen venstresidigt og i venstre balle.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at lade hende gå ned fra båren selv, forinden der var foretaget mobilisering, optagelse af tilstrækkelig sygehistorik samt mere omfattende objektive undersøgelser henset til hendes smerter og traumets karakter.
• at der ikke blev optaget tilstrækkelig sygehistorie, herunder fart på bil og cykel, beskrivelse af ulykken samt lokalisation af smerteklager og andre klager.
• at der ikke blev foretaget tilstrækkelig objektive undersøgelser, idet tryk på bækkenet og drejning i hoften samt strakt løft af benet ikke er tilstrækkelig til at udelukke skade i bækkenet eller hoften. Der burde således tillige have været undersøgt for en mere omfattende aktiv og passiv bevægelse i venstre hofte, kompression og rotation samt observation under mobilisering og gang.
• at udredning ikke var tilstrækkelig, idet der burde have været foretaget røntgen af lænderyggen og bækken.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog på akutklinikken, , den 18. april 2018, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

 2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af i akutklinikken, , den 18. april 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det alene blev anført, at hendes diagnose var kontusion af hoften, selvom hun tillige havde slået lænden.

SAGSFREMSTILLING

Den 18. april 2018 blev på 43 år undersøgt i akutklinikken på efter at være faldet på cykel og påkørt af en bil. Hun var faldet ned på venstre side og var grådlabil som følge af smerter. Den objektive undersøgelse af lænden viste smerter bagtil ved overgang mellem lænderyg og bækken, ved hoftekammen venstresidigt samt i venstre balle. Det fremgår af journalen, at diagnosen var kontusion af hofte.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1, jf. § 1, at pligten til at føre patientjournaler påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Endvidere fremgår det af § 10, stk. 2, nr. 2, litra b og d, i bekendtgørelsen, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om observationer, undersøgelser og resultatet heraf samt diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

Det er styrelsens opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere akutklinikken, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at diagnosen, kontusion af hofte, var tilstrækkeligt dækkende, henset til hendes sygehistorie, idet hun primært havde smerter i venstre hofteregion, og der ikke var mistanke om mere omfattende skader.
• at det af journalen fremgår, at hun havde smerter bagtil ved overgang mellem lænderyg og bækken.
• at journalen er et udtryk for, hvad sundhedspersonen finder relevant at notere, hvorfor det ikke kan forventes, at alle sundhedspersonens overvejelser vil indgå i journalen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 18. april 2018 på akutklinikken, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.
• § 14 om rettelser
• § 15 om opbevaring af patientjournaler
• § 16 om opbevaring af patientjournaler