Forkert journalføring af diagnose

Der gives kritik til:

• Sygehus A, for journalføringen på Akutmodtagelsen, den 16. maj 2018.

Der gives ikke kritik til:

• Sygehus B for behandlingen på Klinisk Genetisk Afdeling og Neurologisk afdeling.

Det betyder at journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Klinisk Genetisk Afdeling, Sygehus B, i perioden fra den 23. november 2014 til den 8. august 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev udredt tilstrækkeligt og relevant med henblik på en diagnose

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 23. november 2014 blev henvist til Klinisk Genetisk til udredning for ataxia tele-angiectasier (arvelig sygdom, i forhold til muskelkoordination), idet der på hans hud var observeret små blodkarudvidelser i hårkarrene. Han havde fået påvist atrofi af lillehjernen.

Den 5. september 2015 kom til konsultation ved Klinisk Genetisk Afdeling. var kendt med symptomer i form af ataktiske forstyrrelser, gang- og balanceproblemer. Forløbet sluttede 12. juli 2017, idet alle prøver var normale, og der ikke var flere forslag til skridt i udredningen

Den 18. maj 2018 blev genhenvist, efter en neurologisk second opinion havde rejst mistanke om en arvelig spastisk paraplegi.

Dette forløb sluttede 8. august 2018, hvor fik svar på, at den molekylærgenetiske undersøgelse var normal.

I forløbet var der foretaget hudgennemgang, MR-skanning og blodprøver som led i den genetiske udredning.

Det fremgår af en udtalelse fra Klinisk Genetisk Afdeling, Sygehus B, at der på baggrund af kliniske fremtræden ikke kan forventes yderligere diagnostisk udbytte ved tilføjelse af andre molekylærgenetiske tests.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Klinisk Genetisk Afdeling, Sygehus B for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev udredt relevant og tilstrækkeligt med henblik på en diagnose i forløbet, der varede fra den 23. november 2014 til den 12. juli 2017, idet der blev iværksat genpanelundersøgelse for ataxia telangiectasia, samt undersøgt et genpanel omfattende 23 forskellige gener for diverse bevægeforstyrrelser omfattende flere ataksier. Undersøgelsesresultatet forelå den 21. september 2016 og var normalt, hvorfor forløbet blev afsluttet den 12. juli 2017 med forslag om en fornyet neurologisk vurdering med henblik på en diagnose, da genetisk udredning for arvelig ataksi og spastisk paraplegi sædvanligvis omfatter en grundig klinisk udredning i neurologisk regi, en grundig familieudredning med optegning af et stamtræ over familien og endelig en gentest.
• at ataksi og spastisk paraplegi er genetisk heterogene sygdomme. Det betyder, at der er mange forskellige gener, der kan give anledning til disse sygdomme. Alene for arvelig ataksi kendes i dag mere end 58 forskellige gener. Generelt påvises genændring hos mindre end 50 % af patienter med ataksi, og i de fleste studier er detektionsraten 20-40 %. De højeste detektionsrater finder man typisk i familier med andre familiemedlemmer med samme sygdom, hvilket ikke var tilfældet for .
• at blev udredt relevant og tilstrækkeligt i forløbet, der varede fra den 18. maj til den 8. august 2018, efter der var foretaget en neurologisk second opinion, idet der blev iværksat en genpanelundersøgelse for spastisk paraplegi omfattende 65 forskellige gener. Hverken mistanken om ataksi eller spastisk paraplegi kunne bekræftes, idet undersøgelsesresultatet var normalt, og der ikke var oplysninger om andre i s familie med samme symptomer.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 23. november 2014 til den 8. august 2018 på Klinisk Genetisk Afdeling, Sygehus B, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Neurologisk Afdeling, Sygehus B, i perioden fra den 17. november 2014 til den 10. februar 2016.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev udredt tilstrækkeligt og relevant med henblik på en diagnose

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 17. november 2014 blev henvist fra egen læge til Neurologisk Afdeling under diagnosen Friedreichs ataxi. Han var kendt med atrofi af lillehjernen. Den 23. november 2014 viderehenviste neurologisk afdeling til Klinisk Genetisk Afdeling med henblik på udredning for ataxia teleangiectasier (arvelig sygdom, hvor der er problemer med muskelkoordi-nation).

Den 12. august 2015 var indlagt med henblik på udredning for ataktisk gang. Han havde haft besværet gang i 8 år og uvarslet faldtendens. Desuden havde han svært ved at holde på ting og havde forværring af snøvlende tale. Alle symptomer var opstået, efter var faldet ned af en trappe i 2007. blev henvist til en MR-skanning og fik foretaget blodprøver og en lumbalpunktur. Han blev udskrevet den 14. august 2015 til ambulant opfølgning.

Den 31. august 2015 var til ambulant opfølgning. Der blev blandt andet afventet prøvesvar for sygdommen DRPLA.

Den 22. september 2015 fik svar på, at undersøgelser for sygdommen DRPLA var normale.

Den 7. februar 2016 blev indlagt akut til observation for apopleksi. En MR-skanning viste, at han havde et infarkt i venstre side af hjernestammen, og han blev sat i behandling med blodfortyndende medicin.

Den 10. februar 2016 blev han udskrevet med en plan om rehabilitering på et andet sygehus.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Neurologisk Afdeling, Sygehus B for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev udredt tilstrækkeligt og relevant med henblik på en diagnose, da den neurologiske udredning af ataxi, hvor der ikke ellers er tilfælde i familien, koncentrerer sig om at afdække elementer som medicinindtagelse, alkoholmisbrug, udelukkelse af infektioner og måle metaboliske parametre (blodprøver), samt endelig supplere med immunologiske test. Dette blev foretaget i forløbet i udredningen af , og der blev suppleret med MR-skanning af neuroaksen, elektrofysiologiske undersøgelser og en undersøgelse af spinalvæsken ved lumbalpunktur, hvilket var de muligheder, der var i neurologisk regi.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 17. november 2014 til den 10. februar 2016 på Neurologisk Afdeling, Sygehus B, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Akutmodtagelsen, Sygehus A, den 16. maj 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det fejlagtigt blev noteret i journalen, at han var kendt med skizofreni

SAGSFREMSTILLING

Den 16. maj 2018 var indlagt på Akutmodtagelsen, Sygehus A, idet han havde haft atypiske krampeanfald. Der blev henvist til et fysioterapeutisk tilsyn. I notatet efter tilsynet blev s tidligere funktionsevne noteret, og det blev beskrevet, at han var kendt med skizofreni.

Det fremgår af klagen, at ikke havde diagnosen skizofreni.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, svarende til dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2 nr. 2 d) hvilken diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art, der er tale om, såfremt oplysninger er relevante og nødvendige.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Akutmodtagelsen, Sygehus A for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det ikke var relevant eller nødvendigt, at journalføre, at var kendt med diagnosen skizofreni, uanset at det ikke havde en behandlingsmæssig konsekvens, da det ikke fremgår af materialet, at han på noget tidspunkt var diagnosticeret med denne diagnose.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 16. maj 2018 på Akutmodtagelsen, Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 27. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.):

• 10 om patientjournalens indhold