Henvisningsårsag burde have været journalført

Sygehus får journalføringskritik for ikke at journalføre årsagen til patientens henvendelse, beskrivelsen af sygehistorien, patientens nuværende tilstand, nuværende behandling samt henvisningsårsagen til videre udredning. (Offentliggøres som led i styrelsens praksissammenfatning om journalføring)

Sagsnummer:

21SFP35

Offentliggørelsesdato:

14. april 2021

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger

Faggruppe:

Læger, Sygeplejersker

Behandlingssted:

Almen praksis/vagtlæger

Type:

Journalføring, Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • , for journalføringen den 13. og den 20. februar 2018.

Der gives ikke kritik til:

  • , for behandlingen.

Det betyder, at journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder, at behandlingen på var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Det har dog ikke været muligt for styrelsen at tage stilling til, hvorvidt behandlingen på den 13. og den 20. februar 2018 var i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på , i perioden fra den 13. februar til den 8. oktober 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at ikke modtog en fyldestgørende behandling af sin hofte efter en bilulykke.
  • at ikke blev diagnosticeret med hjernerystelse.
  • at ikke modtog en fyldestgørende behandling af børne- og spoleorm.
  • at ikke blev diagnosticeret med Giardia Lamblia og behandlet herfor.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 13. februar 2018 henvendte sig til for at blive henvist til en røntgenundersøgelse.

Den 19. og den 20. februar 2018 henvendte sig med henblik på at blive henvist til en fysioterapeut. Hun blev henvist til en fysioterapeut den 20. februar 2018.

I perioden fra den 1. til den 8. oktober 2018 var til behandling i , da hun henvendte sig vedrørende børne- og spoleorm. Hun fik taget en afføringsprøve, som blev sendt videre til yderligere undersøgelser.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at ved en telefonisk konsultation den 24. april 2018 oplyste, at hun havde fundet orm i sin afføring, hvorfor det var relevant, at hun fik ordineret Vermox (ormemiddel) som behandling herfor.
  • at s afføringsprøve den 8. oktober 2018 blev fremsendt til yderligere undersøgelser på en mikrobiologisk afdeling med henblik på at finde orm, hvilket var relevant, idet hun i lægevagtsregi forinden var blevet behandlet for spoleorm.
  • at der ud fra en mikrobiologisk undersøgelse af s afføring ikke var blevet påvist Giardia Lamblia, hvorfor det ikke var relevant at behandle hende herfor.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 24. april til den 8. oktober 2018 på , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen bemærker dog, at henvisningerne den 13. og 20. februar 2018 ikke er tilstrækkelig journalført. Journalføringen skal være i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Autoriserede sundhedspersoner skal føre journal over deres virksomhed svarende til dagældende journalføringsbekendtgørelse § 5, stk. 1. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontrakten svarende til bekendtgørelsens § 9, stk. 3.

Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner, svarende til bekendtgørelsens § 6.

Patientjournalen skal blandt andet indeholde relevante og nødvendige oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling, henvisningsårsager, planlagt og udført behandling samt hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt svarende til bekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, f og j.

Det er styrelsens opfattelse, at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at give kritik for journalføringen den 13. og den 20. februar 2018.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at årsagen til s henvendelse, beskrivelsen af hendes sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om hendes nuværende behandling samt henvisningsårsag til videre udredning ved konsultationen den 13. februar 2018 ikke blev journalført.
  • at henvisningsårsagen ved telefonkonsultationen den 20. februar 2018 ikke blev journalført.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 13. og den 20. februar 2018 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler

(journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • 10 om patientjournalens indhold