Genoptræningsplan burde have været journalført

Der gives kritik til:

•  , Ortopædkirurgisk Afdeling, for journalføringen.

Der gives ikke kritik til:

•  , for behandlingen på Ortopædkirurgisk Afdeling.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Ortopædkirurgisk Afdeling, , i perioden fra den 3. februar til den 13. februar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at s hofte ikke blev opereret på sundhedsfaglig forsvarlig vis,
• at ikke blev henvist til genoptræning på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 3. februar 2018 blev 83-årige indlagt på Ortopædkirurgisk Afdeling, , idet hun havde brækket venstre hofte i forbindelse med et fald i eget hjem.

Den 4. februar 2018 blev opereret med indsættelse af en hofteprotese. Efter operationen blev der bl.a. ført tilsyn med i geriatrisk regi.

Den 13. februar 2018 blev udskrevet.

Ifølge en udtalelse i sagen fra behandlingsstedet, var der i forbindelse med udskrivelsen blevet lavet en almen genoptræningsplan til fortsættelse i kommunalt regi.

blev genindlagt ca. en måned senere med en dyb infektion omkring hoften.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen for Patientklager har til brug for sagen indhentet røntgenundersøgelser af den 3., 4. og 9. februar 2018.

Det er styrelsens vurdering, at røntgenundersøgelsen af den 3. februar 2018 viser et hoftebrud. Videre er det styrelsens vurdering, at røntgenundersøgelse af den 4. februar 2018 viser en god stilling af den indsatte hofteprotese uden tegn på ledskred eller tilkommet knoglebrud. Endeligt er det styrelsens vurdering, at røntgenundersøgelsen af den 9. februar 2018 viser normale forhold uden aktuel tegn på sygdom eller anden form for lidelse.   

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Ortopædkirurgisk Afdeling på for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at behandling af brud i lårbenshalsen hos ældre patienter afhænger af bruddets placering og forskydningsgrad, hvor bruddet ikke vil være velegnet til påpladssætning og indsættelse af skruer og skinne, hvis bruddet er placeret højt på lårbenshalsen tæt på hoften. I disse tilfælde vil der sædvanligvis ske en hel eller delvis udskiftning af hofteleddet med indsættelse af en hofteprotese, hvilket tillader en hurtig mobilisering samt mindre risiko for komplikationer
• at der ved udskiftning af leddet altid er en risiko for betændelse omkring hofteprotesen. Risikoen for betændelse omkring den indsatte protese kan være forhøjet, når udskiftningen af leddet sker i forbindelse med en akut operation. Desuden stiger risikoen yderligere ved almen svækkelse såsom høj alder og kronisk systemisk sygdom, herunder f.eks. ved sukkersyge, som øger risikoen for infektion markant
• at operationen blev udført ved indsættelsen af en tilpasset hofteprotese, som blev cementeret fast i lårbenets øverste tredjedel efter en fjernelse af ledhovedet, hvorefter der blev monteret et bipolært hoved, som erstattede både lårbenets ledhoved og bækkenets ledskål,
• at indgrebet på baggrund af ovenstående blev gennemført efter sædvanlig praksis, ligesom der blev anvendt infektionsforebyggende behandling med antibiotikum i tilslutning til indgrebet,
• at s risiko for at udvikle infektion efterfølgende var forhøjet, henset til hendes sukkersyge samt høj alder,
• at efterfølgende røntgenkontrol viste en acceptabel stilling af den indsatte hofteprotese,
• at blev mobiliseret efter indgrebet, ligesom der blev arrangeret yderligere genoptræning i kommunalt regi ud fra en genoptræningsplan udarbejdet af Ortopædkirurgisk Afdeling i forbindelse med udskrivelsen, hvilket følger af gældende praksis på området.

Den omstændighed, at efterfølgende fik en dyb infektion omkring hofteprotesen, er derfor ikke ensbetydende med, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 3. februar til den 13. februar 2018 på Ortopædkirurgisk Afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Journalføring af behandlingen

Styrelsen bemærker, at det fremgår af en udtalelse til sagen fra Ortopædkirurgisk Afdeling, at der blev udarbejdet en almen genoptræningsplan ved udskrivelsen af den 13. februar 2018.

Styrelsen bemærker videre, at det ikke fremgår af journalen, hvorvidt der blev udarbejdet en genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelsen den 13. februar 2018.  

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, hvad årsagen til kontakten har været, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning, samt planlagt og udført behandling, hvilket svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og f.

Det skal videre fremgå af journalen, hvilken plan eller aftale der foreligger om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner, hvilket svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 3, nr. 4.

Styrelsen vurderer herefter, at der er grundlag for at kritisere Ortopædkirurgisk Afdeling, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten,
• at der skal føres journal i forbindelse med enhver behandling, der udføres, hvad enten der er tale om et behandlingsforløb eller en genoptræningsplan, så der kan ske korrekt opfølgning på den givne behandling eller træning, og det er muligt at tilpasse og justere denne. 

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden den 13. februar 2018 på Ortopædkirurgisk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold