Ikke kritik for foreløbig udfærdigelse af journal

Der gives ikke kritik til:

• , for journalføringen på Radiologisk Afdeling.

Det betyder, at journalføringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring af behandlingen af på Radiologisk Afdeling, , den 6. maj 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalnotat/epikrise efterfølgende er blevet ændret.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

på 57 år var den 6. maj 2019 til klinisk mammografi med foretagelse af vævsprøve på Radiologisk Afdeling, .

Det fremgår af klagen, at læste journalnotatet/epikrisen på sundhed.dk efter undersøgelsen, og at der efterfølgende er ændret formuleringer heri. Klager har bl.a. anført, at der først stod, at der blot var tale om papillomer, og at dette efterfølgende er blevet rettet til, at det kunne ligne papillomer. 

Det fremgår af en udtalelse fra Radiologisk Afdeling, , at beskrivelser af klinisk mammografi bliver foreløbig signeret, så snart notatet er dikteret/skrevet. Det bliver derefter gennemlæst, rettet for eventuelle fejl eller dårlige formuleringer og endeligt signeret (godkendt), som regel samme dato.

Det fremgår af det modtagne journalmateriale, at beskrivelsen af den kliniske mammografi er godkendt den 6. maj 2019 kl. 15.06.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 14. Hvis det er nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal dette ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at indholdet af journalnotatet modtaget fra Radiologisk Afdeling og kopi af epikrisen, som klager har modtaget fra sin egen praktiserende læge, er enslydende
• at journalnotatet fra Radiologisk Afdeling blev foreløbigt udfærdiget umiddelbart efter mammografiundersøgelsen og endeligt godkendt samme dag
• at den fremsendte log bekræfter, at der ikke er sket senere ændringer, idet beskrivelsens godkendelsesdato og tidspunkt er identisk med sidste beskrivelses godkendelsesdato og tidspunkt
• at korrektion i journalteksten foretaget i forbindelse med endelig godkendelse af et journalnotat ikke er at betragte som en journalrettelse eller tilføjelse og derfor ikke fremgår i journalen som en rettelse.

Styrelsen kan oplyse, at foreløbig udfærdigelse og efterfølgelse korrektion og godkendelse af journalnotater inden for kort tid efter en patientkontakt er vanlig procedure på mange hospitalsafdelinger.

• at det forhold, at har læst noget andet i sin e-journal på sundhed.dk, ikke kan føre til en anden vurdering, idet det er journalføringen på hospitalet, der er afgørende.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 6. maj 2019 på Radiologisk Afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 14 om rettelser