Kritik for forkert lokalisationsangivelse af skade

Der gives kritik til:

• for behandlingen på Afdeling, , den 14. og 15. december 2017
• for journalføringen på Afdeling, , den 22. december 2017.

Der gives ikke kritik til:

• , for behandlingen på Radiologisk Afdeling.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen på Afdeling, , var under med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at behandlingen på Radiologisk Afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen for Patientklager kan videre oplyse, at er ansvarlig for den behandling, der blev foretaget på Afdeling, , som en udefunktion.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Afdeling og Radiologisk Afdeling, , i perioden fra den 10. december 2017 til den 28. december 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke blev undersøgt tilstrækkeligt henset til sine symptomer.
• at hun ikke blev tilstrækkeligt orienteret om undersøgelsesresultaterne.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 10. december 2017 til den 28. december 2017 var 53-årige tilknyttet Afdeling og Radiologisk Afdeling, . Hun var blevet henvist hertil af sin praktiserende læge på grund af smerter i højre bryst. Den 10. december 2017 fik hun foretaget en klinisk mammografi med en udført mammografi, en klinisk undersøgelse og en ultralydsundersøgelse af begge bryster. Desuden blev undersøgelserne suppleret med tre vævsprøver. Undersøgelserne viste en forandring i højre bryst, som rejste mistanke om ondartethed, ligesom der var mistanke om metastaser i armhulen. Det fremgik af journalen, at hun ville blive indkaldt til svar.

Den 14. december 2017 fik hun foretaget en CT-scanning af hals, brystkasse og mave, og den 18. december 2017 fik hun foretaget en MR-scanning af brysterne. Disse undersøgelser viste en ondartet tumor i højre bryst og flere lymfemetastaser i armhulen. Samme dag blev orienteret om fund af kræft, og at der skulle suppleres med MR-scanning. Det blev aftalt, at hun skulle indkaldes til svar med henblik på yderligere behandling med kemokur og operation efter afholdt konsensuskonference.

Den 22. december 2017 fik hun på Radiologisk Afdeling foretaget mammografi og ultralydsundersøgelse og i højre bryst placeret nåle i vævet for at afgrænse og markere sygt væv, ligesom hun i højre bryst fik foretaget en vævsprøve. Desuden blev hun den 22. december 2017 behandlet på en konsensuskonference og fik tid til nye biopsier og placering af nåle i vævet for at afgrænse og markere sygt væv. På Afdeling blev hun orienteret om fund og foreløbig behandlingsplan.

Den 28. december 2017 var hun til kontrol i onkologisk regi.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen har til brug for sagen indhentet billedmateriale samt beskrivelser af undersøgelser foretaget på Radiologisk Afdeling, .

Vedr. vurderingen af Radiologisk Afdeling

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Radiologisk Afdeling, , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at på baggrund af smerter fra højre bryst relevant fik foretaget en klinisk mammografi med en objektiv undersøgelse, en mammografi, og en ultralydsundersøgelse, ligesom der blev taget en vævsprøve. Det fremgik af røntgenbeskrivelsen, at der fandtes en knude i højre bryst og mulige metastaser i højre armhule. Der var således ikke noget, der tilsagde, at der var sket en sideforveksling.
• at der relevant blev taget vævsprøver fra højre bryst og armhule, og at blev henvist til svar på Afdeling.
• at der ved CT-scanning af hals, brystkasse og mave den 14. december 2017 blandt andet blev fundet en vandfyldt udfyldning i højre æggestok, som blev relevant beskrevet i røntgenbeskrivelsen, ligesom det relevant blev anbefalet, at den blev vurderet af en gynækolog.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra 10. december 2017 til den 14. december 2017 på Radiologisk Afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedr. vurderingen af Brystkirurgisk Afdeling

Det fremgår af klagen, at den 22. december 2017 oplyste om smerter i venstre lyske, men at hun til trods herfor ikke blev palperet af lægefagligt personale. Videre fremgår det, at hun blev oplyst om, at der ved CT-scanningen ikke var påvist udfyldninger i lysken.

Det fremgår af journalen fra den 22. december 2017, at havde bemærket en knude i højre bryst, og at hun foruden hovedpine, kvalme og smerter efter en diskusprolapsoperation ikke oplyste om andre smerter. Videre fremgår det, at hun var vågen, klar, orienteret i tid og sted og egne data, og at en lytteundersøgelse af hendes hjerte og lunger viste normale forhold.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at den 22. december 2017 oplyste om smerter i venstre lyske.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen på Afdeling, .

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der den 14. december 2017 forelå godkendte svar på vævsprøverne, og at derfor burde have været orienteret herom samt om den videre behandlingsplan. Når der foreligger godkendte vævsprøvesvar, orienteres patienten sædvanligvis hurtigst muligt om svaret og om den videre behandlingsplan.

Styrelsen kan oplyse, at patienten sædvanligvis får et samlet svar på alle undersøgelser efter MDT, hvor der også lægges en behandlingsplan.

• at der ikke blev reageret på anbefalingen af den 15. december 2017 om, at skulle tilses af en gynækolog på baggrund af en cystisk tre cm proces ved højre æggestok. En anbefaling på baggrund af en radiologisk undersøgelse bør følges, ligesom man ved en MDT-konference sædvanligvis vil drøfte alle undersøgelsesresultater med henblik på planlægning af den videre behandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 14. og 15. december 2017 på Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Afdeling og Radiologisk Afdeling, , i perioden fra den 10. december 2017 til den 28. december 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at sideangivelsen af forandringen i brystet var forkert.
• at oplysningerne fra MDT-notatet ikke stemte overens med de beskrevne undersøgelser.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår af klagen, at sideangivelsen for forandringen i brystet var forkert.

Den 22. december 2017 blev det til en MDT-konference journalført, at der på venstre side sås et karcinom på 46 mm. Samme dag blev det i forbindelse meden objektiv undersøgelse journalført, at der på venstre side fandtes en hård knude, men højre bryst blev beskrevet som normalt. Desuden blev det journalført, at der skulle foretages coiling af venstre bryst.

Det fremgår videre af klagen, at KI-67-indekset var angivet til 80 %, men at det burde have været angivet til 5 %.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Ifølge dagædende journalføringsbekendtgørelse § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, skal et journalnotat desuden indeholde oplysninger om observationer og undersøgelser samt resultater heraf.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne fra MDT-notatet ikke stemte overens med de beskrevne undersøgelser, idet det bl.a. fremgik, at Ki-67-indekset var 80 %. Ifølge mikroskopisvaret var KI-67-indekset 5 %. Desuden fremgik det, at østrogenreceptoren og NER2-receptor-status var positiv 5 %. Ifølge mikroskopisvaret var der tale om negativ 100 %. De fejlagtige oplysninger i MDT-notatet kunne have betydning for valg af behandling, herunder om der skulle tilbydes neo-adjuverende behandling, om der skulle tilbydes efterbehandling og i givet fald hvilken efterbehandling.
• at det ved en objektiv undersøgelse fejlagtigt blev journalført, at forandringen fandtes i venstre bryst, at højre bryst blev beskrevet som normalt, og at det i et notat fra MDT blev journalført, at venstre bryst viste et karcinom.

Styrelsen finder på den baggrund, at Afdeling, , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af behandlingen af den 22. december 2017.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse, m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen)

• § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, om observationer og undersøgelser samt resultater heraf