Kritik for ukorrekte oplysninger i journalen

Der gives kritik til:

• , for journalføringen på Ortopædkirurgisk Afdeling den 30. august 2019.

Det betyder, at journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Ortopædkirurgisk Afdeling, , den 30. august 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der fejlagtigt blev angivet oplysninger om en anden patient i s journal, hvilket medførte, at efterfølgende modtog en forkert indkaldelse til genoptræning i kommunalt regi.

SAGSFREMSTILLING

Den 30. august 2019 blev 45-årige undersøgt på Ortopædkirurgisk Afdeling, , idet hun var i et ambulant forløb på afdelingen, efter at hun havde pådraget sig en overbelastningsskade i ankelledet med senebetændelse til følge (tibialis posterior sene tendinit).

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det fremgår af klagen, at der ved konsultationen den 30. august 2019 blev journalført oplysninger om en anden patient i s journal. har ved en telefonsamtale oplyst, at man på Ortopædkirurgisk Afdeling efterfølgende rettede fejlen i journalen, og at fejlen er omtalt i senere journaloptegnelser fra den 9. september og den 4. oktober 2019. Det fremgår videre af klagen, at efterfølgende modtog en forkert indkaldelse til genoptræning i kommunalt regi som følge af, at der var journalført oplysninger om en anden patient i hendes journal.

Af s journal fra den 30. august 2019 fremgår der ikke synlige oplysninger om en anden patient, og styrelsen har på baggrund af s oplysninger anmodet Ortopædkirurgisk Afdeling om det oprindelige journalnotat fra den 30. august 2019 samt om de efterfølgende journalnotater fra den 9. september og den 4. oktober 2019.

Det er fra Ortopædkirurgisk Afdeling blevet oplyst, at det oprindelige journalnotat og genoptræningsplanen fra den 30. august 2019 ikke længere er tilgængeligt, efter at oplysningerne om en anden patient er blevet slettet i s journal og genoptræningsplan.

Det fremgår af journalnotaterne fra den 9. september og den 4. oktober 2019, at der ved en fejl blev journalført oplysninger om en anden patient i s journal den 30. august 2019, herunder fejlagtige oplysninger om diagnosen akillessene tendinit, hvilket medførte, at der blev sendt en forkert plan til kommunen angående s genoptræningsforløb.

Styrelsen lægger på denne baggrund til grund, at der blev journalført oplysninger om en anden patient i s journal den 30. august 2019, hvilket medførte, at blev indkaldt til forkert genoptræning i kommunalt regi

Styrelsen lægger endvidere til grund, at det oprindelige journalnotat, inklusiv genoptræningsplanen fra den 30. august 2019 er blevet slettet og ikke kan genfindes.

Patientjournalen skal blandt andet indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling samt observationer, undersøgelser og resultatet heraf, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Ortopædkirurgisk Afdeling, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det er styrelsens opfattelse, at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Styrelsen kan oplyse, at journalen er et arbejdsredskab, der skal understøtte behandlingen af patienten, og at det er centralt for patientbehandlingen, at oplysningerne er korrekt angivet i journalen.

• at journalføringen af behandlingen af den 30. august 2019 ikke var relevant, idet der blev noteret oplysninger om en anden patient i s journal, og at der dermed ikke blev sikret en tilstrækkelig udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der var involveret i behandlingen eller sikret kontinuitet i behandlingen.

Styrelsen kan oplyse, at journalen skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om de konkrete patientkontakter, herunder oplysninger vedrørende patientens tilstand og om aktuel behandling samt observationer, undersøgelser og resultatet heraf. Dokumentationen skal udformes således, at der kan ske relevant opfølgning på den iværksatte behandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 30. august 2019 på Ortopædkirurgisk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen):

• 10 om patientjournalens indhold