Manglende opfølgning på ændret medicinudlevering

Der gives kritik til:

• for behandlingen i perioden fra den juni til den 24. september 2020.

• for journalføringen i perioden fra den 2. juli til den 24. september 2020.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på , i perioden fra den 25. juni til den 24. september 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev fulgt tilstrækkeligt op på ændringen vedrørende medicinudlevering, da begyndte at indtage medicinen selv
• at medicinen ikke blev administreret og håndteret på sundhedsfaglig forsvarlig vis.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

på 24 år var i perioden fra den 25. juni til den 24. september 2020 bosat på . Hun var i behandling med forskellige medicinpræparater, bl.a. til behandling af skizofreni, OCD og angst. Medicinen blev udleveret af .

Den 25. juni 2020 blev det besluttet, at medicinen til eftermiddag og aften skulle udleveres til i doserede pilleæsker samtidig med udlevering af morgenmedicinen, og at hun selv skulle sørge for at indtage eftermiddags- og aftenmedicinen. skulle sende en sms til med en påmindelse om at indtage medicinen.

Den 24. september 2020 blev der fundet løse piller og pilleæsker rundt i s lejlighed, som var medicin, hun skulle have indtaget.

Det fremgår af klagen, at var kendt med tvangstanker og en historik med suicidal adfærd, hvor hun tidligere havde indtaget større mængder af piller med efterfølgende indlæggelse.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at den udleverede medicin flere gange blev observeret i æsker, hvor hverken ugedag eller tidspunkt stemte overens, samt at der nogle gange blev tabt tabletter ved udleveringen.

Det fremgår af en udtalelse fra , at modtog medicin, som var blevet fremsendt af en hjemmesygepleje hver 14. dag, hvorefter tjekkede, om doseringen var korrekt. Det fremgår af udtalelsen, at udlevering morgen og nat foregik i pilleæsker, og at personalet observerede, at medicinen blev indtaget af . Det fremgår videre, at eftermiddags- og aftenmedicinen blev udleveret i pilleæsker samtidig med morgenmedicinen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og om, hvorledes medicinen blev udleveret og håndteret.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder på den baggrund ikke grundlag for at fastslå, at medicinen blev udleveret i æsker, hvor hverken ugedag eller tidspunkt stemte overens, eller at der nogle gange blev tabt tabletter ved udleveringen.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere behandlingsplanen for ændringen vedrørende medicinudlevering.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at om morgenen udleverede medicinen til eftermiddag og aften på baggrund af s ønske om at blive mere selvstændig i forhold til håndtering af hendes medicin. var ikke umyndiggjort eller til fare for sig selv, og kunne derfor selv træffe dette valg.
• at det var relevant, at efterlevede s ønsker om kun at ville modtage socialpædagogisk vejledning i form af gåture med den primære kontaktperson. Da ikke ønskede, at vejlederen kom ind i hendes lejlighed, ofte frabad sig vejledning og ønskede, at medicinudleveringen foregik i døråbningen, var det i overensstemmelse med normen at henholde sig til dette, for at derved kunne udlevere den ordinerede medicin.
• at der blev nedskrevet en plan for, at morgenmedicinen skulle udleveres, og at personalet på skulle se, at indtog dette. Der var videre en plan for, at medicinen til eftermiddag og aften skulle udleveres sammen med morgenmedicinen, og at hun skulle modtage en SMS med en påmindelse om at tage den udleverede medicin. Planen indeholdt endvidere en aftale om, at medicinen til natten skulle afleveres fra en afdeling (K5) til en anden afdeling (NY) og derefter udleveres til kl. 21.30, hvor personalet skulle se, at hun indtog medicinen. Det er styrelsens vurdering, at den nedskrevne plan for medicinudlevering indeholdt de nødvendige tiltag for at sikre, at dagligt kunne indtage sin medicin. 
• at den nedskrevne plan for medicinudleveringen blev fulgt i perioden, herunder i form af, at spurgte ind til og hvordan det gik, samt observerede hendes adfærd, hvilket var i overensstemmelse med normen.
• at der ikke er forhold, der tyder på, at medicinen ikke blev administreret og håndteret på sundhedsfaglig forsvarlig vis i forhold til sikring af dosering, udlevering og observation, idet medicinen blev fremsendt af en hjemmesygeplejerske, og at inden udleveringen til sikrede sig, at doseringen var i overensstemmelse med ordinationen.

Styrelsen vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere opfølgningen på ændringen vedrørende medicinudleveringen.

Styrelsen har lagt vægt på:                  

• at der ikke blev fulgt tilstrækkelig op på medicinændringen, idet der burde være udarbejdet en plan for opfølgning for at sikre, at forløbet var tilrettelagt hensigtsmæssigt. Der manglede en plan i forhold til at kunne vide, hvornår og hvordan der kunne blive fulgt op på det nye tiltag samt evalueret på ændringen, og om det var hensigtsmæssigt at fortsætte. Denne opfølgningsplan burde være nedskrevet henset til s komplekse sygdomsbillede.
• at idet medicinen var vigtig for , var det også vigtigt, at der blev fulgt tæt op på, om var i stand til at være selvadministrerende med sin medicin i den grad, som hun ønskede.
• at det kunne være svært at observere, om der lå medicin, som ikke blev indtaget i lejligheden, idet personalet ikke ret ofte blev lukket ind. Den manglende en plan for opfølgning betød derfor, at personalegruppen ikke havde konkrete retningslinjer for, hvornår der skulle gribes ind i forhold til opfølgning, samt hvad de konkret skulle observere, for at vurdere, om selv kunne håndtere at administrere sin medicin.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 25. juni til den 24. september 2020 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring af behandlingen af på , i perioden fra den 25. juni til den 24. september 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det ikke fremgår af journalen, hvilket reelt tidspunkt medicinering fandt sted
• at der ikke blev anført en årsag i journalen, når der ikke var oplysninger eller initialer ud fra et tidspunkt, hvor skulle have medicin
• at det ikke blev journalført, at det var s mor, der tog initiativ til mødet den 24. september 2020, og hvad årsagen til mødet var.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at journalen ikke indeholdt oplysninger om, hvilket tidspunkt medicinen reelt blev givet, men kun hvornår den burde gives. Det fremgår, at der flere steder ikke var oplysninger eller initialer (tomt/blanke felter) ud fra tidspunkter, hvor skulle have medicin.

Det fremgår videre af klagen, at årsagen til mødet med s mor den 24. september 2020 vedrørte fundet af medicin i lejligheden, hvilket burde have været journalført, herunder at det var s mor, der tog initiativ til mødet, og at hun var chokeret, vred og ked af det.

Det fremgår af en udtalelse fra , at de i sidehovedet på loggen skrev tidspunktet for udlevering af medicin dagligt, og at altid fik udleveret et opdateret ugeskema, når der var ændringer. Det fremgår videre af udtalelsen, at der blev noteret initaler ud for den medarbejder, der udleverede medicin, samt hvilken medicin der blev udleveret og set indtaget. Det fremgår videre, at hver dag sendte sms’er til med påmindelse om at indtage den udleverede medicin til eftermiddag og aften.

Det fremgår af udtalelsen fra , at s mor ikke ønskede sig et referat af samtalen fra den 24. september 2020, da hun blev spurgt herom, hvorfor der ikke blev skrevet referat.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige indeholde oplysninger om patientens nuværende tilstand, aktuel behandling, planlagt og udført behandling, sundhedsfaglig pleje, konkret rådgivning af patienten. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, f, g og o.

Journalføring skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen for så vidt angår de følgende forhold.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det er styrelsens opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold. 
• at det fremgik af ugeskemaet, som blev udleveret til , hvilken tid medicinen skulle udleveres, og at det relevant blev dokumenteret, når der var fravigelser hertil, og at det i tilstrækkelig grad blev noteret, hvilken begrundelse der var for fravigelsen.
• at der den 7., 8. og 22. august, samt 8. september 2020 var blanke felter i journalen ud fra beskrivelsen aften, men at beskrivelsen om fremsendelse af en sms var indført i rubrikken nedenunder, hvoraf det fremgik, at der var sendt sms med påmindelse om medicin til aften, hvilket var tilstrækkelig dokumentation de pågældende dage.
• at der ikke var krav til at journalføre, hvem der tog initiativ til samtalen den 24. september 2020, eller at s mor var chokeret, vred og ked af det, idet dette ikke var af sundhedsfaglig relevans i forhold til at sikre, at i fremtiden indtog sin medicin. Det var derfor forsvarligt, at disse konkrete oplysninger ikke fremgik af notatet.

Styrelsen vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere for journalføringen for så vidt angår de følgende forhold.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
• at der for så vidt angår den 3. juli, den 17. og den 22. september 2020 var mangelfuld dokumentation for, at der om eftermiddagen og om aftenen blev sendt en sms til med påmindelse om, at hun skulle tage sin medicin. Videre blev det den 2. juli 2020 alene journalført, at der var sendt påmindelse til aften. Den 11. og 21. september 2020 fremgik det alene af journalen, at blev påmindet om eftermiddagen, uden beskrivelse af, at der blev sendt en påmindelse til aften. Den mangelfulde dokumentation var ikke i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.
• at der dagligt blev foretaget relevant dokumentation for, at natmedicinen var afleveret til afdelingen , som stod for udleveringen til nat, men at der i perioden flere gange var mangelfuld dokumentation for, at medicinen blev udleveret og set indtaget til natten samt af hvem, og at dette burde være noteret dagligt. Disse mangler findes den 8. og 25. august samt den 8. og 21. september
• at mødet med s mor den 24. september 2020 ikke blev journalført i et tilstrækkeligt omfang, da det alene blev journalført, at der var afholdt møde med s mor, som havde spørgsmål til medicinudlevering med mere, og at det blev aftalt, at skulle overgå til udlevering 4 gange dagligt samt se indtagelse. Dokumentationen omkring indholdet af samtalen var vigtig ud fra et sundhedsfagligt synspunkt, for at kunne sikre, at fremover indtog alt sin medicin, hvormed det i højere grad burde være indskrevet i journalen, hvad årsagen til mødet var, og hvilke forhold der gjorde, at ikke havde indtaget sin medicin.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 2. juli til den 24. september 2020 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold