For sen og mangelfuld journalføring

Der gives kritik til:

• Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region for behandlingen i perioden fra den 5. til den 12. august 2019
• Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region for journalføringen den 6., 8. og 10. august 2019.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder endvidere, at journalføringen var under normen for almindelig fagligt standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , i perioden fra den 5. august til den 12. august 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at blev vurderet på et utilstrækkeligt grundlag, herunder at alle tilgængelige oplysninger ikke blev inddraget i vurderingerne, samt at det den 6. august 2019 blev vurderet, at skulle udskrives snarligt
• at den medicinske behandling, som modtog, ikke var sundhedsfagligt begrundet i hans tilstand og symptomer
• at der ikke blev udarbejdet en behandlingsplan senest en uge efter indlæggelsen
• at det ikke i tilstrækkelig grad blev sikret, at retningslinjerne vedrørende forebyggelse af selvmord blev overholdt
• at der ikke blev reageret tilstrækkeligt på s tilstand og symptomer den 8. august 2019, kl. 03.03, den 11. august 2019, kl. 19.30, og den 12. august 2019, kl. 08.31, herunder at burde have været tilset af en læge
• at de pårørende, i forbindelse med, at var på besøg i hjemmet, ikke fik tilstrækkelig information om hans tilstand
• at der ikke blev gjort tilstrækkeligt for at sikre, at ikke kunne forlade afdelingen uden ledsager
• at der blev ikke reageret tilstrækkeligt, da man blev opmærksom på, at den 12. august 2019 havde forladt afdelingen uden ledsager.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 5. august 2019 blev 22-årige indlagt på Psykiatrisk Afdeling, . Han havde dagen forinden, den 4. august 2019, henvendt sig i psykiatrisk akutmodtagelse, hvor det blev vurderet, at han havde øget selvmordrisiko.

var kendt med ængstelig personlighedsstruktur og tilbagevendende depressioner.

Ved indlæggelsen oplyste han, at han havde en følelse af, at denne verden ikke længere var virkelig, at der ikke var nogen forbindelse mellem den verden, han på daværende tidspunkt var i og den virkelige verden. Han havde synshallucinationer og konkrete selvmordstanker. Han var påvirket af, at hans tidligere kæreste kort forinden havde afbrudt forholdet.

Da oplyste, at han ikke ville handle på selvmordtankerne, hvis der var nogen sammen med ham, blev det besluttet, at han måtte have udgang med personale.

Psykiatrisk Afdeling, , har oplyst, at det af patientoversigten fremgår, at fra den 5. til den 6. august 2019 var indlagt på lukket afsnit, fra den 6. august til den 10. august 2019 var han indlagt på åbent afsnit, og han havde derfor udgang. Den 10. august 2019 blev han flyttet til lukket afsnit, og udgangen blev indskrænket til udgang med følge.

Natten mellem den 7. og 8. august 2019 blev tilset af en sygeplejerske omkring midnat. Han sov ikke ved tilsynet og oplyste, at han ikke havde det godt. Han oplyste, at han havde vrangforestillinger og svært ved at skelne mellem virkelighed og forestillinger.

På forespørgsel oplyste , at han havde planlagt at tage sit eget liv samme dag, og at han ville gøre det ved at springe ud foran et tog.

har oplyst, at sygeplejersken på baggrund af s tilstand og symptomer burde have tilkaldt en læge. 

Den 10. og 11. august 2019 var på orlov i forældrenes hjem, han overnattede på Psykiatrisk Afdeling, , natten mellem den 10. og 11. august 2019.

har oplyst, at forældrene i forbindelse med, at de hentede burde havde haft yderligere oplysninger om hans tilstand, herunder oplysninger om at der under hensyn til selvmordsrisikoen var ordineret ledsagelse ved udgang.

Omkring kl. 16.00 den 11. august 2019 kom tilbage til Psykiatrisk Afdeling, , efter at han havde været på besøg hos sine forældre. Forældrene, der fulgte ham tilbage til afdelingen, anmodede om en samtale med en sygeplejerske. I samtalen oplyste de, at under besøget havde haft tiltagende selvmordstanker og konkrete planer om at gå ud foran et tog i nærheden af hjemmet.  Han havde tillige haft paranoide forestillinger om, at Jehovas Vidner havde forsøgt at hverve ham, og at de kom efter ham.

har oplyst, at sygeplejersken på baggrund af s tilstand og symptomer den 11. august 2019 burde have tilkaldt en læge.

Den 12. august 2019, kl. 08.31, fandt en social- og sundhedsassistent, at var meget forpint. Han vandrede rundt i miljøet med blikket nedad og havde opgivende tanker. Han følte, at han ikke duede til noget i denne verden. Han oplyste, at han ikke opfyldte de krav, livet har, og så kunne det hele være lige meget.

har oplyst, at man den 12. august 2019, kl. 08.31, på baggrund af s tilstand og symptomer burde have tilkaldt en læge.

Den 12. august 2019 forlod afdelingen uden ledsager. Han var på dette tidspunkt indlagt i lukket afsnit.

Det fremgår af udtalelse fra afdelingsledelsen på Psykiatrisk Afdeling, , at døren mellem lukket og åbent afsnit var blevet åbnet, da havde bedt om lov til at gå i cafeen. forlod herefter afdelingen.

Da det øvrige personale blev opmærksomme på, at havde forladt afdelingen, kontaktede de politiet og s far. Desværre lykkedes det ikke at finde tidsnok til at forhindre ham i at begå selvmord.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for mangelfuld udredning og diagnosticering af .

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ved og under indlæggelsen var psykotisk, men at der ikke på noget tidspunkt blev stillet en psykosediagnose. Der blev således alene anført en personlighedsdiagnose, der som en kronisk tilstand ikke kunne forklare de psykotiske symptomer, og som ikke kunne fungere som aktionsdiagnose for indlæggelsen i perioden fra den 5. til den 12. august 2019
• at var kendt med tilbagevendende depressioner. Ved indlæggelsen blev han fundet psykotisk og med nedsat stemningsleje, hvorfor man straks burde have fundet ud af, om han aktuelt havde en svær depression. Der burde således have været iværksat en systematisk undersøgelse i forhold til de depressive kerne- og ledsagesymptomer. Der burde tillige have været foretaget en objektiv somatisk undersøgelse, der inkluderede en grov neurologisk undersøgelse, eventuelt en hjerneskanning og relevante blodprøver med henblik på at vurdere, om der kunne være en medvirkende legemlig årsag til psykosen
• at ikke på noget tidspunkt fik foretaget en objektiv somatisk undersøgelse af en læge, samt at han ikke på noget tidspunkt blev systematisk og tilstrækkeligt undersøgt for tegn på recidiv af sin kroniske psykiske lidelse med tilbagevendende depression.

Styrelsen kan supplerende bemærke, at når en patient er psykotisk ved indlæggelsen, skal man så hurtigt som muligt finde ud af, hvilken af de psykotiske diagnoser, det drejer sig om for at kunne tilrettelægge en korrekt og evidensbaseret behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for den medicinske behandling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at den medicinske behandling, som modtog i perioden fra den 5. til de 12. august 2019 var utilstrækkelig i forhold til hans tilstand og symptomer
• at behandlingen hovedsagligt bestod af en fortsættelse/genoptagelse af den behandling, som havde fået ambulant. Det var relevant at fortsætte behandlingen med Litium og Quetiapin, men de ordinerede doser, 100 mg fast + op til 100 mg p.n. i døgnet af Quetiapin var utilstrækkelige, da var i en psykotisk tilstand. For at Quetiapin er egnet til behandling af psykoser, skal det gives i doser på mellem 400 og 600 mg i døgnet.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for planlægning af udskrivelse af .

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der den 6. august 2019 ikke var et sundhedsfagligt forsvarligt grundlag for at begynde at planlægge s udskrivelse
• at den 6. august 2019 fortsat var psykotisk og diagnostisk uafklaret. Han var derfor ikke i en relevant og effektiv medicinsk behandling. Der var således ikke et tilstrækkeligt sundhedsfagligt grundlag for, at man ved tværfaglig konference den 6. august 2019 forventede, at han kunne udskrives den 9. august 2019.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for manglende udarbejdelse af behandlingsplan.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at var indlagt i ca. 7½ døgn, men at der ikke i journalen findes en behandlingsplan
• at der i henhold til vejledning nr. 9778 af 2. august 2016, 3. afsnit, skal udarbejdes en behandlingsplan senest en uge efter indlæggelsen.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for manglende sikring af, at ikke forlod afdelingen uden ledsager.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ikke var et sundhedsfagligt grundlag for, at der den 6. og den 8. august 2019 blev indgået konkrete aftaler med om, at han kunne forlade afdelingen alene for at gå en tur
• at i perioden fra den 6. til den 10. august 2019 alene burde have haft tilladelse til udgang med ledsagelse, da han var selvmordstruet og havde givet udtryk for konkrete planer om at begå selvmord uden for afdelingen, herunder at han ville springe ud foran et tog, samt at han var bange for, hvad han ville gøre under uledsaget udgang
• at , der var indlagt i lukket afsnit, den 12. august 2019 fik uledsaget adgang til åbent afsnit
• at det ikke forud for, at var låst ud fra det lukkede afsnit, blev gjort tilstrækkeligt for at sikre, at han havde tilladelse udgang uden ledsagelse, fx ved hjælp af patienttavlen i vagtkontoret eller opslag i patientoversigten.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 5. til den 12. august 2019 på Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for manglende overholdelse af retningslinjerne vedrørende forebyggelse af selvmord, herunder reaktion på s tilstand.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der løbende blev foretaget selvmordrisikovurderinger, at disse blev foretaget i overensstemmelse med den korrekte fremgangsmåde, og at disse blev foretaget tilstrækkeligt mange gange, hvilket vil sige flere gange inden for det 1. døgn var indlagt, og mellem den 8. og 12. august 2019 blev selvmordrisikoen vurderet dagligt
• at der blev reageret tilstrækkeligt på s tilstand den 8. 11., og 12. august 2019, da han den 8. august 2019 var indlagt på åben afdeling, men hvor døren af aflåst, samt at han den 11. og 12. august 2019 var indlagt på lukket afdeling. På denne baggrund var det sundhedsfagligt forsvarligt, at man vurderede, at der ikke var et øjeblikkeligt behov for lægeligt tilsyn, men at dette kunne afvente stuegang den følgende dag.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Regions Syddanmark, for vurderingen af, at i perioden fra den 6. til den 10. august 2019 kunne være indlagt i åbent afsnit.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det ikke med tilstrækkelig sikkerhed kan fastslås, om det var sundhedsfagligt begrundet, at den 6. august 2019 blev flyttet fra åbent til lukket afsnit. Der er endvidere ikke et tilstrækkeligt sikkert grundlag for at fastslå, at der på et tidspunkt forud for den 10. august 2019 forelå forhold, der gjorde det sundhedsfagligt uforsvarligt, at forblev indlagt i åbent afsnit
• at journalen ikke indeholder oplysninger, der kan danne grundlag for at tilsidesætte vurderingen af, at i perioden mellem den 6. og 10. august 2019 var i stand til at kunne indgå en valid antisuicidal kontrakt, herunder en aftale om, at han ikke ville forlade afdelingen uden ledsager.

Der henvises i øvrigt til det under 2. klagepunkt anførte om journalføring af beslutninger om flytninger mellem åbent og lukket afsnit.

Styrelsen bemærker, at der i vurderingen af, om der et tilstrækkeligt grundlag for at vurdere, om en selvmordstruet patient kan flyttes fra lukket til åbent afsnit, samt i vurderingen af at patienten kan forblive i åbent afsnit, blandt andet skal tages højde for, om det er muligt at indgå troværdige aftaler med patienten, herunder aftaler om ikke at ville begå selvmord og om, at patienten ikke forlader afdelingen uden ledsager.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for mangelfuld information ved hjemmebesøg.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det ikke med den fornødne sikkerhed kan fastslås, om de pårørende fik tilstrækkelig information i forbindelse med, at var på hjemmebesøg.

Der kan ikke ud fra de retningslinjer, som styrelsen påser overholdelsen af, udledes et krav om, at det skal dokumenteres, hvilken information der er givet til de pårørende i forbindelse med et hjemmebesøg. Det kan derfor ikke afgøres, om den orientering, der blev givet i forbindelse med de enkelte hjemmebesøg, var tilstrækkelig.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for utilstrækkelig reaktion på, at forlod afdelingen den 12. august 2019.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at Psykiatrisk Afdeling iværksatte relevante tiltag, da man blev opmærksom på, at den 12. august 2019 havde forladt afdelingen uden ledsagelse
• at personalet omgående begyndte at lede efter , at politiet uden unødigt ophold blev kontaktet med henblik på rundkastning, og at der blev taget kontakt til s forældre med det samme.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Psykiatrisk Afdelingen , Psykiatrien i Region , i perioden fra den 5. til den 12. august 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at referat fra møde den 8. august 2019 ikke blev journaliseret rettidigt, da journalisering skete den 13. august 2019, og at journalen ikke er retvisende
• at der i journalen mangler oplysninger om, at s forældre den 8. august 2019 oplyste, at der var sket en udtalt forværring af hans tilstand, at forældrene den 10. august 2019 oplyste, at han havde mange vrangforestillinger, og at de var meget bekymrede for ham
• at journalføringen i forbindelse med ordination af begrænset udgang den 10. august 2019 ikke var tilstrækkelig fyldestgørende.

SAGSFREMSTILLING

har oplyst, at hun og s far under samtale den 8. august 2019, kl. 20.39, oplyste, at der var sket en udtalt forværring af s tilstand

Af klagen fremgår, at forældrene efter et hjemmebesøg den 10. august 2019 oplyste, at havde mange vrangforestillinger, og at de var meget bekymrede for ham. har oplyst, at det er hendes opfattelse, at dette burde fremgå af journalen.

Det fremgår af journalnotat af 10. august 2019, kl. 22.47, at kom tilbage til psykiatrisk afdelingen efter besøg ved forældrene, at det var gået godt, trods at han havde haft mange vrangforestillinger omkring Jehovas Vidner.

har oplyst, at der den 13. august 2019 er oprettet et journalnotat vedrørende en samtale, der fandt sted den 8. august 2019.

Vedrørende indholdet af notatet har oplyst, at den beskrivelse, der er af , ikke er i overensstemmelse med forældrenes oplevelse af ham.

har oplyst, at de under samtale den 8. august 2019 pludselig fik oplyst: ” … at jo kunne komme på et bosted, hvis vi [forældrene] ikke kunne hav e ham hjemme”.

Fra Psykiatrisk Afdeling, , er det oplyst, at de under samtalen meldte ud, at der ville blive tale om en kort indlæggelse, at familien var uenige i denne vurdering, og at de havde oplyst, at de ikke ville tage i mod , hvis han blev udskrevet, før forældrene var trygge ved det. Det blev herefter oplyst, at så måtte der jo findes et bosted til .

I udtalelse af 29. januar 2020 har Psykiatrisk Afdeling, , oplyst, at ændringer af udgangsstatus ikke fremgår af patientjournalen, men alene af patientoversigten. Patientoversigten er ikke konvertibel med patientjournalen, og der er ikke mulighed for at fremsøge en historik i patientoversigten.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Af journalen skal blandt andet fremgå oplysninger om patientens nuværende tilstand, aktuel behandling, status ved indlæggelse og indikation for behandlingen, således at journalen er i overensstemmelse med krav, der svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og e.

Journalen skal føres i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten, svarende til det i journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3, anførte.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at udarbejdelsen af notat fra pårørende samtale den 8. august 2019 ikke skete rettidigt, da det fremgår af notatet, at dette er udarbejdet den 13. august 2019. Lægenotater fra samtaler skal udarbejdes hurtigst muligt, hvilket vil sige, hvis det er praktisk muligt i umiddelbar forlængelse af samtalen, og senest inden lægen afslutter sin vagt og forlader arbejdspladsen
• at journalen ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger om s udgangsstatus, herunder de beslutninger, der blev truffet om ændring af hans udgangsstatus. Alle beslutninger om udgangsstatus skal sammen med en begrundelse for beslutningen noteres i journalen. Det fremgår ikke af journalen, at i perioden fra den 6. til den 10. august 2019 havde udgang, ligesom begrundelsen for at ændre hans udgangsstatus fra udgang med personale ikke fremgår. Den 10. august 2019 er der noteret, at havde udgang med følge, uden at der er angivet en nærmere begrundelse
• at journalen ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger om overflytning mellem åbent og lukket afsnit. Journalen skal indeholde oplysninger om alle overflytninger mellem åbent og lukket afsnit samt en begrundelse for hver overflytning. Af journalnotat af 6. august 2019 fremgår således, at var flyttet til åbent afsnit, uden at der er angivet en begrundelse for overflytning. Overflytningen fra åbent til lukket afsnit den 10. august 2019 er ikke noteret i journalen.

Det bemærkes, at det er styrelsens opfattelse, at patientoversigten ikke kan anses for at være en del af journalen, da det ikke er muligt at fremsøge historiske data fra patientoversigten.

Det bemærkes, at styrelsen har valgt at medtage et punkt om journalføring af beslutning om og begrundelse for flytning mellem åbent og lukket afsnit, uanset at der ikke er henvist hertil i klagen. Der henvises i denne forbindelse til, at styrelsens på grund af den manglefulde journalføring ikke har kunnet tage stilling til spørgsmålet om, hvorvidt der var et tilstrækkeligt sundhedsfagligt grundlag for de beslutninger, der blev truffet om flytning henholdsvis den 6. og den 10. august 2019.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 5. til den 12. august 2019 på Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Psykiatrisk Afdeling, , Psykiatrien i Region , for journalføringen i øvrigt.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ikke af retningslinjerne for sundhedspersoners journalføring kan udledes et krav om, at oplysninger om patientens boligforhold skal fremgå af journalen. Styrelsen kan derfor ikke tage stilling i hvilket omfang, det kunne have været hensigtsmæssigt, at oplysninger af denne karakter blev medtaget i journalen
• at der ikke er grundlag for at fastslå, at der skulle have været journalført yderligere oplysninger om s tilstand på baggrund af forældrenes oplysninger efter hjemmebesøg den 10. august 2019
• at der ikke er grundlag for at fastslå, at journalnotat af 13. august 2019 vedrørende samtale den 8. august 2019 er udarbejdet på en måde, der mangelfuld eller misvisende, herunder at notatet skulle være udfærdiget på en måde, der er i strid med de retningslinjer, der er gældende for sundhedspersoners journalføring.

Efter styrelsens opfattelse skal sundhedspersoner i journalen anføre det, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen vedrørende eventuel udskrivelse til bosted samt af s tilstand efter hjemmebesøg den 10. august 2019 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Psykiatriloven, lovbekendtgørelse nr. 936 af2. september 2019:

§3. …

Stk. 3. Overlægen har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan for enhver, der indlægges på psykiatrisk afdeling, og at patienten inddrages og høres om planens indhold, samt at patientens samtykke til dens gennemførelse til stadighed søges opnået. En kopi af behandlingsplanen skal udleveres til patienten, medmindre denne frabeder sig dette.

Vejledning nr. 9778 af 2. august 2016 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning, m.v. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger (Til psykiatriske afdelinger):

3. Behandlingsplaner

Der skal opstilles behandlingsplan for alle patienter, der indlægges på psykiatrisk afdeling. Dette fremgår af psykiatrilovens § 3, stk. 3.

Den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan. Overlægen kan bemyndige en anden læge til at udarbejde en behandlingsplan for patienten. Andre ansatte på den psykiatriske afdeling kan bidrage til udarbejdelse af behandlingsplaner. Det vil altid være en læge, der er ansvarlig for behandlingsplanen.

Behandlingsplanen skal udarbejdes senest en uge efter indlæggelsen og skal omfatte følgende:

a) psykiatriske og somatiske diagnoser samt beskrivelse af de fænomener, der underbygger diagnoserne

b) plan for de efterfølgende undersøgelser, der er nødvendige af diagnostiske og behandlingsmæssige grunde

c) plan for den påtænkte behandling, omfattende såvel medicinsk behandling som psykoterapeutiske, miljøterapeutiske samt sociale foranstaltninger, under hensyntagen til eventuelt senere indløbne undersøgelsesresultater

d) de mål, der søges opnået ved behandlingen, og antagelser om behandlingens varighed

e) tidspunkt for planlagt opfølgning af behandlingsplanen

f) oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen.

I forbindelse med udarbejdelsen af behandlingsplanen skal lægen informere patienten om formålet med behandlingen og søge patientens samtykke til den påtænkte behandling, herunder overveje og diskutere patientens eventuelle forslag til andre behandlingsformer. Patientens tilkendegivelser og resultatet af drøftelsen skal indføres i journalen.

Der er ingen formelle krav til udformningen af behandlingsplanen, udover at den er en del af journalen, hvad enten den er indskrevet i selve journalen eller foreligger som et selvstændigt notat. Den enkelte psykiatriske afdeling kan derfor anvende den udformning, der lokalt findes optimal, og som mest overskueligt beskriver de enkelte elementer i behandlingsplanen.