Utilstrækkelig reaktion på fund ved MR-scanning

Der gives kritik til:

• for behandlingen i perioden fra den 31. januar til den 22. juni 2020.
• for behandlingen i perioden fra den 31. januar til den 4. marts 2020.

Det betyder, at en del af behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på i perioden fra den 5. september 2019 til den 22. juni 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling for hendes smerter, herunder at der ikke blev reageret relevant på hendes blodprøver.
• at ikke blev undersøgt på tilstrækkeligt vis.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 5. december 2019 blev på 36 år tilset hos , idet hun havde smerter i lænden, som udstrålede til venstre ben. Hun havde været hos en fysioterapeut og kiropraktor uden effekt. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse og vurderet, at hun skulle henvises til en reumatolog og til en MR-skanning.

I perioden fra den 9. januar til den 3. juni 2020 blev løbende tilset hos , idet hun havde smerter i sine ben, hofte og lænd. Der blev ordineret smertebehandling, som løbende blev justeret. Derudover blev der den 8. juni 2020 ordineret en ultralydsskanning af venstre hofte og en røntgenundersøgelse af venstre hofte og knæ samt henvisning til en smerteklinik.

Den 12. juni 2020 havde en telefonisk samtale med s mor omkring hendes blodprøvesvar. Der blev anbefalet jerntilskud og ekstra salt, og at blodprøveresultaterne skulle drøftes, når blev tilset i lægeklinikken næste gang. Derudover blev sovemidlet Circadin ordineret.

Den 16. juni 2020 blev tilset hos . Der blev foretaget en objektiv undersøgelse af hende, og det blev vurderet, at der skulle tages nye blodprøver, herunder måling af hendes infektionstal. Derudover blev det noteret, at eventuel henvisning til infektionsmedicinsk afdeling kunne være relevant på grund af mistanke om betændelsestilstand.

Den 18. juni 2020 blev kontaktet telefonisk af lægeklinikken, hvor hun blev oplyst om resultaterne af de foretagne røntgenundersøgeler og ultralydsskanning. Derudover blev hun oplyst om, at resultaterne fra skanningerne blev sendt til en anden læge hos med henblik på en vurdering og videre plan for hendes tilstand.

Den 22. juni 2020 blev der foretaget en receptfornyelse af hendes smertestillende.

Det fremgår af klagen, at afgik ved døden den 23. august 2020.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ikke blev relevant og tilstrækkelig behandlet, idet der burde have været reageret på påvist fund af forandringer i knoglevævet i 2. og 3. lændehvirvel (diffus corporal sklerosering af L2 og L3) ved MR-skanningen den 31. januar 2020 samt anbefalet yderligere udredning af disse, da dette kan være tegn på eventuelle alvorligere sygdomme såsom cancer.
• at der i perioden fra den 5. marts til den 27. april 2020 udelukkende blev ændret i den smertestillende medicin, uden at det havde en blivende og god effekt. I denne periode burde have læst epikriserne kritisk igennem fra den reumatolog, som tidligere var blevet henvist til og indkaldt hende til en revurdering af hendes tilstand og diagnose. Det var således ikke tilstrækkeligt at fokusere primært på afslutningsdiagnosen fra reumatologen og forsøge at behandle hende intensivt med smertestillende, som ikke havde en blivende og god effekt på hendes tilstand.
• at det ikke var tilstrækkeligt, at der den 27. april 2020 blev konkluderet, at havde en læsion af en nerve, der forsyner huden på forsiden og ydersiden af låret (n. cutaneus femoris) og anbefale et vægttab, idet den manglende udredning af de radiologiske fund af de nytilkomne forandringer i knoglevævet af L2 og L3 fra skanningen i januar blev overset.
• at burde have været sendt til akut eller subakut udredning den 8. juni 2020, idet hun ved konsultationen havde besværet gangfunktion, som var præget af besvær med at støtte og nedsat kraft i venstre ben. Hun brugte krykker og havde brug for hjælp til at komme op på briksen. Desuden blev de radiologiske fund af de nytilkomne forandringer i knoglevævet af L2 og L3 igen overset.
• at der ikke blev foretaget en relevant vurdering af blodprøverne af , som viste en forhøjet basisk fosfatase på 200. En isoleret forhøjet basisk fosfatase bør give mistanke til knoglenedbrydning. Derudover burde blodprøverne, sammenholdt med fund ved MR-skanningen, som påviste nytilkomne forandringer i knoglevævet af L2 og L3, have givet mistanke til metastaser af kræft til knoglerne i ryggen.

Styrelsen kan hertil oplyse, at basisk fosfatase anvendes hyppigt som en del af levertallene. Her kan den medvirke til at påvise og kontrollere en lever- eller galdesygdom, men den kan også bruges til at belyse en mistanke til eventuel knoglenedbrydning. En knoglenedbrydning kan skyldes forskellige årsager, herunder blandt andet frakturer og metastaser til knogler.

Styrelsen kan videre oplyse, at en knoglenedbrydning på grund af frakturer eller metastaser til knogler ikke vil påvirke de øvrige levertal, hvorimod en eventuel leversygdom oftest vil have påvirkning af de andre levertal.

• at burde have været yderligere udredt for eventuelle blødninger og en mere specifik anæmiudredning, idet hendes blodprøver viste, at hun havde lavt jern, normal ferritin og forhøjet infektionstal (CRP). Ved kroniske sygdomme såsom cancer eller inflammatorisk sygdom vil jern sædvanligvis være lav, og samtidig vil der sædvanligvis være forhøjet CRP og/eller normal eller forhøjet ferritin. Derudover var s trombo/neutrofile/monocytter forhøjet, hvilket kan tyde på blandt andet hæmatologiske cancerformer eller andre hæmatologiske sygdomme. Hendes natrium var moderat lavt nedsat, hvilket kan skyldes forskellige tilstande, såsom malign sygdom, hjerte- og lungesygdom, binyrebarkinsufficiens, diarre, nyresygdom og dehydrering. Derudover var hendes laktatdehydrogenase-værdi forhøjet, hvilket kan tyde på vævs- eller celleskade/død. Det er en uspecifik markør, men kan bruges til at følge forskellige sygdomme, herunder blandt andet akut leukæmi.
• at det ikke var relevant at opstarte i behandling med jerntilskud på grund af lavt jern, idet hendes ferritin-værdi var normal, hvilket sædvanligvis betyder, at der ikke findes jernmangel, idet ferritin er kroppens vigtigste depotform for jern, og er direkte korreleret til mængden af jern i kroppen.
• at s blodprøver, resultatet af MR-skanningen og de objektive fund ved undersøgelserne hos , burde have givet mistanke til cancer og kronisk inflammatorisk sygdom, som blandt andet kunne være en infektion men også autoimmunitet. Det var således ikke relevant, at primært blev behandlet mod en betændelse i slimsækken omkring hoften.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 31. januar til den 22. juni 2020 hos var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen den 5. december 2019.

• at det var relevant, at den 5. december 2019 blev henvist til en reumatolog, idet hun havde smerter i lænden, som udstrålede til venstre ben. Derudover havde været hos en fysioterapeut og kiropraktor uden effekt. Desuden virkede hun forpint under den objektive undersøgelse af rygsøjlen. Undersøgelsen viste naturlig krumninger, nedsat føleforstyrrelser ved lændehvirvlerne L4 og L5 og udstråling til venstre ben, hvilket gav mistanke om en diskusprolaps.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 5. december 2019 hos var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos i perioden fra den 16. december 2019 til den 4. marts 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev behandlet på relevant og tilstrækkeligt vis for sine smerter, herunder at der ikke blev fortaget tiltrækkelige undersøgelser af hende.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at afslutte behandlingen af .

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 16. december 2019 blev tilset hos , idet hun var henvist på grund af svære smerter over lænden, højresidige hoftesmerter og smerter på ydersiden af højre lår med en brændende fornemmelse i huden. Der blev fortaget en objektiv undersøgelse, hvorefter det blev vurderet, at der var mistanke om inflammationstilstand i slimsækken (bursitis trochanterica) og/eller diskusprolaps. I den forbindelse blev der ordineret en MR-skanning af den nederste del af rygsøjlen (columna lumbalis) og venstre hofte.

MR-skanningen blev afbrudt på grund af smerter den 7. januar 2020, men udført den 31. januar 2020 uden kontrast og i mindre god kvalitet. MR-skanningen viste ingen tegn til diskusprolaps, men derimod nytilkomne forandringer i knoglevævet i 2. og 3. lændehvirvel (L2 og L3) med uklar betydning. Der blev på den baggrund anbefalet en ny MR-skanning til afklaring af forandringerne i lændehvirvlerne.

Den 3. februar 2020 blev der ordineret en ny MR-skanning af den nederste del af rygsøjlen. Skanningen blev forsøgt gennemført i alt tre gange, senest den 24. februar 2020, uden at det lykkedes på grund af smerter.

Den 4. marts 2020 blev oplyst om skanningens resultater, og hun blev herefter henvist til fysioterapi, og hendes forløb hos blev afsluttet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ikke blev relevant og tilstrækkeligt behandlet, idet der burde have været foretaget blodprøver og suppleret med en røntgenundersøgelse eller en eventuelt CT-skanning af hendes lænd før afslutning af forløbet på baggrund af de beskrevne forandringer i knoglevævet i 2. og 3. lændehvirvel (L2 og L3), som blev påvist ved MR-skanningen af hendes lænd den 31. januar 2020.

Styrelsen kan hertil oplyse, at nytilkomne knogleforandringer af typen sklerosering (øget kalkindhold) i 2. og 3. lændehvirvel (L2 og L3) kan skyldes flere årsager, herunder blandt andet cancer, infektion eller blot være tilfældige bifund.

• at der burde have været gjort tydeligt opmærksom på de uafklarede forandringer i L2 og L3 til både og til hendes praktiserende læge, da forløbet blev afsluttet hos den 4. marts 2020. Derudover burde der have været foretaget en klar stillingtagen til den manglende afklaring af kogleforandringerne i L2 og L3.
• at det ikke var relevant at afslutte den 4. marts 2020, idet der forud for afslutningen burde have været forsøgt at finde en løsning og en afklaring af forandringerne i L2 og L3, herunder ved blodprøver samt supplere med en røntgenundersøgelse, eventuelt en CT-skanning af lænden og alternativt burde der have været forsøgt anden type smertebehandling forud for en MR-skanning.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 31. januar til den 4. marts 2020 hos , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen den 16. december 2019.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der blev foretaget og iværksat relevant og tilstrækkelig undersøgelse af den 16. december 2019, idet der blev foretaget en klinisk undersøgelse af hendes bevægeapparat på grund af symptomer i form af smerter omkring venstre hofte med udstråling til lår og lænd. Undersøgelsen viste, at hendes lænd var stiv, der var aflastning af venstre ben og lokal ømhed over venstre hofte. På baggrund heraf blev der på relevant vis bestilt MR-skanning af lænden og venstre hofte.
• at det var relevant at mistænke inflammationstilstand i slimsækken (bursitis trochanterica) den 16. december 2019, idet havde smerter omkring venstre hofte med udstråling til lår og lænd. Bursitis trochanterica er en smerteful irritationstilstand i slimsækken over hoften. Det giver typisk lokal ømhed og eventuel udstråling i låret og haltende gang.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 16. december 2019 hos , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed