Relevant substitutionsbehandling af smertepatient

Der gives ikke kritik til:

• Rusmiddelcenter , for behandlingen.

Det betyder, at behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos Rusmiddelcenter , i perioden fra den 28. september til den 9. november 2021.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev behandlet på relevant og tilstrækkelig vis, herunder at det ikke var relevant at ændre i medicinudleveringen, således at han skulle møde to gange på samme dag med henblik på overvåget indtag af dagsdosis af Metadon
• at det ikke var relevant at vurdere, at s dosis af Metadon skulle reduceres til 60 mg dagligt.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 28. september 2021 var 60-årige , der var kendt med rygsøjlegigt og tidligere misbrug, til en samtale hos Rusmiddelcenter , hvor han var i langvarig substitutionsbehandling med præparatet Metadon. Han var aktuelt i behandling med en dagsdosis på 85 mg, og han havde igennem flere år haft en aftale om fremmøde hver 14. dag, hvor han havde fået udleveret alle 14 dagsdoser uden overvåget indtag. Under samtalen blev orienteret om, at Rusmiddelcenter havde besluttet, at han fremover skulle indtage den fulde dagsdosis overvåget ved afhentning af medicinen. udtrykte utilfredshed over denne beslutning, og han oplyste, at han tidligere havde haft en aftale om, at han måtte dele sin dagsdosis op, således at han kunne tage 30 mg om morgenen, 30 mg om eftermiddagen og 25 mg om aftenen. Dette var primært begrundet i hans smerter, men han var desuden bekymret for at blive påvirket, hvis han indtog den fulde dagsdosis på én gang. blev oplyst om, at Metadonbehandlingen først og fremmest var behandling af abstinenser og stoftrang, og at retningslinjerne herfor var gældende, selvom der var en samtidig smerteproblematik. Ved substitutionsbehandling skulle den fulde dagsdosis videre kunne indtages uden efterfølgende påvirkethed, og i modsat fald skulle der overvejes dosisreduktion. Det blev herefter vurderet, at på trods af smerteproblematikken skulle indtage dagsdosis ved afhentning af medicinen, men at Rusmiddelcenter kunne komme ham i møde på smerteproblematikken og lave en overgangsperiode. Ved næste fremmøde skulle således gøre fremmøde til overvåget indtag to gange på hjemtagelsesdagen, således at hans dagsdosis kunne fordeles på morgen og eftermiddag.

Den 12. oktober 2021 kontaktede Rusmiddelcenter og oplyste, at det ikke fungerede for ham at komme to gange på én dag for at indtage sin dagsdosis. Han blev orienteret om, at det var en lægelig beslutning, og at han fik herefter en tid til samtale den 9. november 2021 omkring indtagelse af hel dagsdosis og smertebehandling.

Den 9. november 2021 var til endnu en samtale hos Rusmiddelcenter . Under samtalen oplyste han, at han ikke ønskede at indtage den fulde dagsdosis ved fremmøde af to omgange på hjemtagelsesdagen, da han blev uacceptabelt skæv heraf. Han blev orienteret om, at dette tydede på, at der blev givet for meget Metadon pr. døgn. Det blev herefter aftalt, at hjemtagelsesdagen blev ændret til hver mandag, og der blev lavet en nedtrapningsplan, således at han skulle have 30 mg Metadon om morgenen og 30 mg Metadon om eftermiddagen til overvåget indtag, og at øvrige doser skulle medgives til hjemtagning. Videre skulle hans dagsdosis reduceres med 5 mg hver 14. dag, indtil dosen var nede på 60 mg dagligt. Han blev desuden anbefalet at kontakte sin praktiserende læge i relation til smerteproblematikken.

Det fremgår af klagen, at har været i behandling med Metadon i over 12 år, og at han tidligere havde fået hjælp til at dele sin daglige dosis i tre portioner, som han kunne fordele ud over dagen. har hertil oplyst, at det fungerede godt for ham, og at hans smerter var dækket. Videre kunne han hente sin medicin uden at indtage det hos Rusmiddelcenter , ligesom han fik udleveret medicin til 14 dage ad gangen.

Det fremgår desuden af klagen, at er blevet trappet ned til 60 mg Metadon dagligt, fordi han ikke vil have den fulde dagsdosis på én gang.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at præparatet Metadon er et opioid, der anvendes til behandling af stærke smerter. Metadon er et stærkt afhængighedsskabende medicinsk præparat med et stort potentiale for misbrug, hvorfor det er omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Det følger af denne vejledning, at læger ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal være særligt opmærksomme på, at der ved brug af de ordinerede midler kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed.

Videre er Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin, udarbejdet særligt med henblik på brug i den lægelige behandling af patienter med et stofmisbrug i substitutionsbehandling i kommunerne.

Det fremgår af sidstnævnte vejlednings punkt 11.6, at opioidafhængige personer ofte har en lavere smertetærskel sammenlignet med øvrige patienter. Opioidafhængige personer, og i særdeleshed rusmiddelbrugere, er i risiko for ikke at modtage adækvat smertebehandling ved mødet med sundhedsvæsenet. Patienter i substitutionsbehandling er ikke smertedækket qua deres substitutionsmedicin. Som udgangspunkt skal man, når det er muligt, fastholde substitutionsbehandling uændret og behandle smerteproblematikken separat.

Det fremgår desuden af vejledningens punkt 11.12, at al medicinsk behandling forudsætter kontrol af, om behandlingen virker efter hensigten. Ved substitutionsbehandling af opioidafhængige er det overordnede mål at sikre, at substitutionsbehandlingen understøtter målsætningen for den enkelte patients behandlingsforløb. Formålet med kontrollen er således primært at sikre behandlingens kvalitet og er ikke rettet mod patientens integritet. Dog bør administrationen af den medikamentelle behandling tilrettelægges på en sådan måde, at risikoen for videresalg af det ordinerede begrænses mest muligt.

Videre fremgår det af punkt 11.12.2 i vejledningen, at når behandlingsforløbet er stabiliseret, kan der udleveres medicin til selvadministration. Der bør som hovedregel ikke udleveres medicin til mere en 1 uge ad gangen, og en sådan administration skal nøje vurderes i forhold til patientens aktuelle muligheder for selv at administrere medicinen. Undtagelser herfra kan dog forekomme, fx i forbindelse med ferier. Videre fremgår det, at overvåget indtagelse bør genoptages på ethvert tidspunkt i behandlingsforløbet, hvis det af lægen anses for hensigtsmæssigt for at opnå det aftalte mål med behandlingen.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Rusmiddelcenter for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det var relevant at ændre i medicinudleveringen, således at fremover skulle møde med henblik på overvåget indtag af Metadon, idet risikoen for videresalg af det ordinerede skal begrænses mest muligt, og idet dette bedst kan opnås ved overvåget indtag på afhentningsdage. For patienter i substitutionsbehandling med Metadon er det således almindeligt at foretage overvåget indtag af medicinen på afhentningsdage.
• at på relevant vis blev tilbudt, at han kunne møde til overvåget indtag to gange på hjemtagelsesdagen med henblik på at fordele dagsdosen ud over dagen, da man herved kunne tage hensyn til s smerteproblematik i forbindelse med substitutionsbehandlingen med Metadon.
• at det var relevant og i overensstemmelse med nationale retningslinjer at beslutte, at fremover skulle møde ugentligt i stedet for hver 14. dag, da der som hovedregel ikke må udleveres medicin til mere end én uge ad gangen. Dette gælder, uanset hvilke aftaler der tidligere har været med patienten.
• at det var relevant og sundhedsfagligt forsvarligt at vurdere, at s dosis af Metadon skulle reduceres til 60 mg dagligt, idet han oplyste, at han blev påvirket ved indtagelse af den fulde dagsdosis på 85 mg på én gang, og idet der efter længere tids brug indstiller sig en relativ stabil koncentration i kroppen, uanset om dosis deles eller tages samlet, hvorfor ikke burde blive påvirket ved indtagelse af den fulde dosis på én gang. Dertil kommer, at det ikke kunne forventes, at en dosisreduktion ville forværre smerterne, da dosis sædvanligvis er væsentlig lavere ved smertebehandling end ved substitutionsbehandling.

Styrelsen kan hertil oplyse, at Metadon både er godkendt til smertebehandling og som substitutionsbehandling af opioidafhængige personer. Til smertebehandling er det ikke relevant at give Metadon i høje doser, idet opioider ofte har den modsatrettede effekt og kan forstærke smerter ved høje doser.

• at den lagte nedtrapningsplan, hvorefter s dosis skulle reduceres med 5 mg hver 14. dag, var relevant og sundhedsfaglig forsvarlig, idet der var tale om en dosisreduktion på under 10% hver 14. dag, og idet der almindeligvis reduceres med mellem 10 og 25%, hvilket yderst sjældent giver abstinenser.
• at på relevant vis blev anbefalet at kontakte sin praktiserende læge i relation til smerteproblematikken, da medicinsk smertebehandling ikke er en kommunal opgave, og da substitutionsbehandlingen gives mod trang og abstinenser. Dertil kommer, at der findes mange andre muligheder for smertebehandling end opioider, som kunne drøftes med den praktiserende læge.
• at behandlingen af var i overensstemmelse med Rusmiddelcenter s instrukser herfor, og at de udarbejdede instrukser dertil er sundhedsfagligt forsvarlige.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 28. september til den 9. november 2021 hos Rusmiddelcenter , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler

• Punkt 1.1 om formålet med vejledningen

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin

• Punkt 11.6 om smertebehandling
• Punkt 11.12 om kontrol af behandlingen
• Punkt 11.12.2 om stabile behandlingsforløb