Fejlsynkning kan resultere i lungeinfektion

Der gives kritik til:

• Hospital, for behandlingen på Infektionsmedicinsk Afdeling den 4. til den 16. maj 2021.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Infektionsmedicinsk Afdeling, Hospital, i perioden fra den 4. til den 18. maj 2021.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling, herunder at han blev givet sukkerholdigt mad og drikke
• at ikke blev observeret på tilstrækkelig vis under sin indlæggelse.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 4. til den 18. maj 2021 var 76-årige indlagt på Infektionsmedicinsk Afdeling, Hospital, efter at have været igennem et forløb med infektion med COVID-19, som medførte, at han var respiratorisk skrøbelig. Han blev løbende tilset. blev sondeernæret under indlæggelsen. Han blev endvidere givet 200 ml proteindrik og 200 ml sterilt vand i sonden uden problemer. Den følgende dag havde feber, var svær at komme i kontakt med og havde respiratoriske udfordringer. Den 10. og 11. maj 2021 blev der foretaget en synkevurdering af en ergoterapeut.

Det fremgår af klagen, at en sygeplejerske den 7. maj 2021 forsøgte at give en proteindrik, selvom en ergoterapeut ikke havde foretaget en synkeundersøgelse. Det fremgår videre, at en ergoterapeut efterfølgende vurderede, at intet måtte få at spise eller drikke gennem munden. Til trods herfor stod der yoghurt og appelsinjuice på hans bord, således at ergoterapeutens vurdering ikke blev fulgt. afgik ved døden den 19. maj 2021 som følge af aspirationspneumoni.

Det fremgår videre af klagen, at s ægtefælle havde været på besøg hos ham, uden at personale havde tilset ham i 1 time og 45 min, ligesom der ikke kom personale, da alarmen lød.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

På baggrund af klagers oplysninger, og idet oplysningerne ikke er bestridt af behandlingsstedet, lægger styrelsen til grund, at der blev givet proteindrik til den 7. maj 2021, inden en ergoterapeut havde foretaget en synkevurdering.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Infektionsmedicinsk Afdeling, Hospital, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling, idet han fik en proteindrink forud for, at der var blevet foretaget en synkevurdering. En patient, som udelukkende ernæres via sonde, bør sædvanligvis få foretaget en synkevurdering af en ergoterapeut, inden der tilbydes mad og drikke via munden.
• at det var sundhedsfagligt uforsvarligt at give andet sukkerholdigt mad og drikke under indlæggelsen, idet der den 10. og 11. maj 2021 blev foretaget en synkevurdering, hvorefter ikke måtte spise eller drikke via munden. 
• at ikke blev observeret på tilstrækkelig vis den 4., 8., 9. og 13.-16. maj 2021, idet han burde være tilset og få målt vitale værdier oftere, da patienter med behov for ilttilskud på 5 l sædvanligvis bør observeres tæt. fik blandt andet udelukkende målt værdier én gang henholdsvis den 9., 13. og 14. maj 2021, selvom der blev givet ilttilskud på 5 l, og hans saturation (iltmætning) blev målt til 96 %. Videre idet s iltbehov var svingende den 15. og 16. maj 2021. Når en patient har et svingende iltbehov, bør patienten monitoreres tæt. Hyppigheden af observationerne kan variere, men patienten bør sædvanligvis tilses mindst hver time.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere Infektionsmedicinsk Afdeling, Hospital, for den øvrige behandling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev observeret på relevant og tilstrækkelig vis den 17. maj 2021, idet der blev målt saturation hvert 5. minut, da iltbehovet var steget.
• at der ikke er oplysninger i journalen, der indikerer, at der ikke blev opretholdt tilstrækkelig hygiejne på afdelingen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 4. til den 16. maj 2021 på Infektionsmedicinsk Afdeling, Hospital, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed