Fravalg af livsvigtig behandling af 15-årig

Der gives ikke kritik til:

• for behandlingen på .

Det betyder, at behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på , , i perioden fra den 15. januar 2020 til den 28. november 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling, herunder at han ikke blev relevant og tilstrækkeligt udredt for sine symptomer
• at ikke blev relevant og tilstrækkeligt medicineret
• at og hans mor ikke løbende blev relevant og tilstrækkeligt oplyst om behandlingen.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 15. januar 2020 blev 14-årige undersøgt på , . Han er kendt med ventrikulær takycardi (hjerterytmeforstyrrelse) og nedsat funktion af binyrerne og har en loop recorder indopereret til at optage hjerterytmen. Der blev udført en objektiv undersøgelse, hvorefter der blev lagt en plan om, at han skulle fortsætte medicinsk behandling med Metropolol mod uregelmæssig hjerterytme og ses til kontrol igen efter et år.

Samme dag var , som var under behandling med Hydrokortison mod binyreinsufficiens, til kontrol på Afdelingen for , , hvor der blev udført synachtentest test, der anvendes til vurdering af om, patienten selv producerer tilstrækkeligt af binyrebarkhormonet kortisol. Behandlingen med Hydrokortison blev herefter fortsat.

Efter konsultationen den 15. januar og frem til den 12. august 2020 var s mor flere gange i telefonisk og skriftlig kontakt med , bl.a. fordi han havde episoder med hjerterytmeforstyrrelser.

Den 27. januar 2020 skrev s mor en mail til afdelingen og udtrykte tvivl om, hvorvidt han optog Hydrokortison tilstrækkeligt. Det blev aftalt at øge hans dosis i tre døgn, idet han på dette tidspunkt havde en virusinfektion.

Den 17. og 18. februar drøftede Afdelingen for og s mor hans søvnmønstre, og det blev anbefalet at arbejde på, at han fik en normal døgnrytme. Dosis på Hydrokortison blev permanent hævet i håbet om, at han ville få mere energi.

Den 27. februar 2020 kontaktede s mor Afdelingen for , fordi han efter en periode med fremgang havde mistet energi og fået større søvnbehov. Det blev aftalt at øge dosis af Hydrokortison kortvarigt.

Den 19. marts 2020 havde en tid på Afdelingen for , der blev aflyst grundet Corona.

Den 31. marts 2020 havde en tid til test af sit binyrebarkhormonniveau på Afdelingen for . Hans mor aflyste tiden, da han var sløj.

Den 6. maj oplyste s mor telefonisk Afdelingen for , at han ikke havde fået Hydrokortison i 14 dage og oplevede en bedring i sit energiniveau og søvnmønstre. Afdelingen anbefalede, at han genoptog sin behandling med Hydrokortison.

Den 27. maj 2020 kontaktede s mor telefonisk Afdelingen for og oplyste, at han ikke havde genoptaget behandlingen med binyrebarkhormon. Det blev aftalt, at han ved sygdom eller traumer skulle genoptage behandlingen, indtil der forelå en normal synachtentest.

Samme dag fik udført en synachtentest, hvorefter det blev anbefalet, at han genoptog behandlingen med binyrebarkhormon.

I perioden mellem den 6. og 17. august 2020 havde Afdelingen for telefonisk kontakt med s mor tre gange, hvor det blev oplyst, at han fortsat ikke var i behandling med binyrebarkhormon. Hver gang rådede afdelingen til, at han genoptog behandlingen.

Den 12. august 2020 blev der efter en ny episode med hjerterytmeforstyrrelser gennemført en 24 timers Holter-monitorering, som er en måling af hjerteaktivitet over 24 timer på .

Den 18. august 2020 fik igen udført en synachtentest på Afdelingen for , der igen anbefalede, at genoptog behandlingen med binyrebarkhormon. Det blev aftalt med hans mor, at afdelingen ville drøfte alternativer til Hydrokortison, som gjorde ham træt.

I perioden mellem den 12. august og 12. september 2020 var s mor flere gange i telefonisk og skriftlig kontakt med , da hun havde spørgsmål til behandlingen.

Den 21. august blev det aftalt med Afdelingen for at ændre s medicinske behandling mod binyreinsufficiens fra Hydrokortison til Plenadren, der ligeledes er et binyrebarkhormon.

Resultaterne fra Holter-monitoreringen på forelå den 26. august 2020 og gav anledning til, at der i samarbejde med Afdelingen for blev aftalt ændringer af s medicinering for nedsat funktion af binyrerne.

I perioden mellem den 26. august og den 12. oktober 2020 havde Afdelingen for telefonisk kontakt med s mor tre gange vedr. behandlingen med Plenadren.

Den 12. september 2020 havde fem episoder med hjerterytmeforstyrrelser og bevidsthedstab, efter han ikke havde taget sin medicin mod hjerterytmeforstyrrelser i to-tre dage. Han blev herefter indlagt på med henblik på at sikre medicinindtag og drøfte fremtidig behandling. Afdelingen for anbefalede tredobbelt dosis med binyrebarkhormondosis og normal dosis herefter, hvis der ikke var tegn på infektion eller opkastninger.

Den 16. september 2020 blev s behandling drøftet på medicinsk konference på , hvor der var enighed om, at han burde have anlagt en ICD, en indopereret hjertestarter. Herefter blev og hans mor informeret om denne anbefaling, som de dog ikke ønskede at følge. Det blev aftalt at ændre hans medicinering fra Metroprolol til Propranolol retard mod uregelmæssig hjerterytme. Herefter blev han udskrevet.

I perioden fra den 18. september til den 28. november 2020 var s mor flere gange i skriftlig og telefonisk kontakt med . I perioden blev en arbejdstest, som er en belastningsprøve af hjertet, aflyst med begrundelsen, at den kun indebar risici og ikke ville medføre ændringer i behandlingen. I samme periode registrerede loop recorderen enkelte perioder med hjerterytmeforstyrrelser.

Den 12. oktober 2020 henvendte s mor sig telefonisk til Afdelingen for , da han var syg med feber og ondt i halsen. Hun blev anbefalet at give ham ekstra Plenadren.

Den 28. oktober var der på Afdelingen for planlagt en test af s optagelse af Plenadren. Han mødte ikke op.

Den 17. november 2020 blev optagelsestesten gennemført på Afdelingen for , hvorefter den anbefalede daglige dosis blev øget.

Den 28. november 2020 fik foretaget en ny 24 timers Holter-monitorering på .

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at i perioden fra den 15. januar til den 28. november 2020 blev relevant og tilstrækkeligt behandlet for sin hjerterytmeforstyrrelse, idet han fik foretaget objektive undersøgelser i form af overvågning af sin hjerteaktivitet, når han havde haft episoder med hjerterytmeforstyrrelser, ligesom hans medicinske behandling med først Metropolol og siden Propranolol Retard løbende blev evalueret og justeret i samråd med Afdelingen for .

• at den 12. september 2020 på relevant vis blev indlagt på for at sikre optimalt medicinindtag og drøfte fremtidig behandling, efter han havde haft fem episoder med hjerterytmeforstyrrelser, herunder en episode med bevidsthedstab, hvor han havde hjertestop, efter ikke at have indtaget sin medicin i to-tre dage.
• at under indlæggelsen relevant blev anbefalet at få indopereret en ICD, som er en avanceret pacemaker, der kan opdage og standse farlige hjerterytmeforstyrrelser.

Styrelsen kan oplyse, at medicinsk behandling med betablokkere, kan nedsætte risikoen for hjerterytmeforstyrrelser, men at behandlingen ikke har garanteret effekt, især ikke hvis den ikke gives korrekt eller der holdes pauser i medicineringen, hvilket medfører risiko for flere episoder med hjerterytmeforstyrrelser og hjertestop.

Styrelsen kan videre oplyse, at én af tre personer, der får indopereret en ICD, får brug for den.

• at det på baggrund af, at ikke ønskede at få anlagt en ICD, var relevant at ændre hans forebyggende medicinske behandling fra Metropolol til Propranolol Retard for at undersøge om, dette præparat medførte færre bivirkninger, idet bivirkninger ved Metropolol var medvirkende til, at han i en periode ikke indtog medicinen.
• at der i forløbet opstod tvivl om, hvordan det var aftalt, at s behandling med Propranolol Retard skulle doseres, idet der i journalen stod, at han skulle have 160 mg om morgenen og 80 mg om aftenen, i alt 240 mg, mens han i praksis blev givet 240 mg hver morgen af sin mor. Dosis blev herefter efterfølgende på relevant vis ændret til 240 mg hver morgen, og det er styrelsens opfattelse, at opdelingen af dosis ikke har relevans for behandlingens effekt på forebyggelse af hjerterytmeforstyrrelser, idet præparatet har en halveringstid på 10 til 20 timer.
• at det var relevant, at efter indlæggelsen aflyste en planlagt arbejdstest med fysisk belastning af s hjerte, idet det blev vurderet, at den uanset resultat ikke ville medføre ændringer i den anbefalede behandling, som var anlæggelse af ICD, og dermed indebar en unødig risiko for hjertestop.
• at der i forløbet blev afholdt løbende samtaler med og hans mor, hvor hans medicinske behandling blev drøftet, ligesom der under hans indlæggelse i september blev afholdt flere samtaler med dem, hvor det blev understreget, at han havde risiko for hjertestop, eventuelt med dødelig udgang, hvis han ikke fik indopereret en ICD, som er en livreddende behandling i tilfælde af uvarslet hjertestop, f.eks. om natten.
• at og hans mor således tilstrækkeligt og relevant blev informeret om risikoen ved at fravælge livreddende behandling i form af en ICD, ligesom drøftede beslutningen med en jurist for at sikre, at og hans mor var relevant og tilstrækkeligt informeret og forstod konsekvenserne af fravalget.
• at samlet set modtog en relevant og tilstrækkelig udredning samt medicinering henset til sine symptomer og i tilstrækkeligt omfang blev løbende informeret om behandlingen og behandlingsmuligheder samt betydningen af fravalget af den anbefalede behandling med ICD.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 15. januar til den 28. november 2020 på , , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdelingen for , , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at i perioden fra den 15. januar til den 28. november 2020 blev relevant og tilstrækkeligt undersøgt, idet han to gange, den 17. maj og 18. august 2020, fik undersøgt sin binyrebarkfunktion ved relevante tests, som bekræftede en tidligere stillet diagnose med binyrebarkinsufficiens.

Styrelsen kan hertil oplyse, at binyrebarkinsufficiens er en tilstand, hvor binyrernes produktion af binyrebarkhormoner, herunder kortisol og mineralokortikoider, ikke dækker kroppens behov for disse. Binyrebarkhormoner er nødvendige for opretholdelse af livsvigtige funktioner, idet de blandt andet er ansvarlige for opretholdelse af salt-, væske- og sukkerbalance, hvorfor personer, der producerer utilstrækkeligt binyrebarkhormon, er livsvigtigt afhængige af tilførsel heraf.

• at i perioden fra den 15. januar til den 15. august 2020 på relevant vis blev medicinsk behandlet, idet han i tilgift til en daglig dosis Hydrokortison i perioder med sygdom og manglende energi relevant blev rådet til at øge dosis, idet kroppen har brug for en vis mængde kortisol til hverdag og en større mængde ved stress af kroppen forårsaget af f.eks. sygdom eller fysiske traumer.

Styrelsen kan hertil oplyse, at mangel på binyrebarkhormonet kortisol sædvanligvis behandles med Hydrokortison, som gives i tabletform og fuldstændig erstatter det hormon, som patientens binyrebark skulle have dannet.

• at ved behov vurderet ud fra blodprøver relevant blev givet Florinef mod mangel på binyrebarkhormonet aldosteron ved konkrete behov.

Styrelsen kan hertil oplyse, at mangel på aldosteron behandles med substitution i form af præparatet Florinef. De fleste patienter med mangel på binyrebarkhormonerne kortisol og aldosteron behandles alene med Hydrokortison, da virkningen af de to præparater overlapper hinanden, men nogle patienter kan have god effekt af at få begge præparater.

• at også efter den 15. august 2020 blev tilstrækkeligt og relevant medicineret, idet han i stedet for Hydrokortison blev behandlet med Plenadren, som er et middel med samme virkning, men en anderledes formulering end Hydrokortison, da der var mistanke om bivirkninger og utilstrækkelig effekt af Hydrokortison. Videre blev s optagelse af Plenadren relevant undersøgt ca. tre måneder efter skiftet af præparat for at sikre, at præparatet havde tilstrækkelig effekt, idet der den 17. november 2020 blev foretaget en test af optagelsen, hvor han blev givet en bestemt mængde af præparatet, hvorefter niveauet af præparatet i hans blod blev målt de følgende timer.
• at der i forløbet blev afholdt løbende samtaler med og hans mor, hvor hans binyrebarkinsufficiens og vigtigheden af hans medicinske behandling blev drøftet, ligesom de løbende blev informeret om blodprøvesvar, resultater fra funktionstests og optagelsestests samt betydningen af resultaterne.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 15. januar til den 28. november 2020 på Afdelingen for , , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed