Plast var utilstrækkelig grundet lav spytproduktion

Afgørelse

Vi ændrer afgørelsen fra Region A:

• om tilskud til tandpleje.

Det betyder, at du havde ret til tilskud til tandpleje.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til tandpleje.

Sagsfremstilling

I februar 2012 blev du diagnosticeret med Sjøgrens syndrom. Efter ansøgning fik du en løbende tilskudsbevilling til tandpleje gældende fra den 4. december 2017.

Den 23. november 2022 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje, og din tandlæge eftersendte et prisoverslag den 28. november 2022. Du søgte om tilskud til behandling i form af kronebehandling med plastisk opbygning af tænderne 7+, 8-, 5-, -7 og 2+ og nødvendig bedøvelse til en samlet pris på 36.616 kr.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 21. december 2022 fik du delvist tilskud til de behandlinger, du havde søgt om. Regionen gav tilskud til de ansøgte kronebehandlinger af tænderne 5- og 2+.

Regionen vurderede dog, at du ikke kunne få tilskud til de øvrige ansøgte kronebehandlinger af tænderne 7+, 8- og -7. Regionen lagde vægt på, at du har et tilstrækkeligt sammenbid fra tænderne 6- til -6 med undtagelse af de tidligere fjernede tænder 4+, +4 og 4-. Regionen gav derfor i stedet tilskud til plastbehandling af tænderne. Regionen bemærkede hertil, at hvis du selv ønskede at betale differencen til kronebehandling af de pågældende tænder, kunne du aftale dette med din tandlæge. Behandlingen kunne dog kun påbegyndes uden fornyet ansøgning og godkendelse, hvis prisen for plastbehandlingen ikke forventedes at ville overstige 1.500 kr. pr. tand.

Du har med henvisning til vores afgørelse af 25. marts 2022 oplyst, at du tidligere har fået medhold i, at plastfyldninger har en markant ringere holdbarhed end kronebehandling ved Sjøgrens syndrom. Plastbehandling er derfor ikke en optimal behandling til patienter med nedsat spytproduktion.

Du har derudover vedlagt en udtalelse fra din tandlæge. Det fremgår heraf, at du har fem behandlingskrævende tænder, som alle er meget reparerede i forvejen. Din tandlæge anbefaler derfor kronebehandling, da plastbehandling ikke vil være en holdbar løsning, fordi du har Sjøgrens syndrom og mundtørhed. Din tandlæge har hertil spurgt, om det kan være rigtigt, at patienter, der har ret til udvidet støtte, kun kan få den bevilget, hvis de klager.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen kan give et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der lider af sygdommen Sjøgrens syndrom. Det er et krav, at patienten har fået betydelige tandproblemer som følge af sygdommen.

Regionen kan give tilskud til tandproteser, forebyggelse og behandling, som patienten har behov for på tidspunktet for ansøgningen.

Regionen skal lave en vurdering af, om tandproblemerne er en følge af Sjøgrens syndrom. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten fik stillet diagnosen. Patienten har ikke ret til tilskud, hvis problemerne er opstået før diagnosen blev stillet.

Regionen skal lave en helhedsvurdering af patientens tandstatus, hvis en patient har ret til tilskud. Regionen skal vurdere det dokumenterede behov for behandling og de muligheder, der er for behandling. Regionen skal derfor også vurdere, om bevillingen skal omfatte tilskud til forebyggende behandling, selvom der ikke er søgt om det.

Regionen skal også være opmærksom på, at behandlingen bør medføre en blivende gevinst for patientens tandsundhed.

Behandling af patienter med nedsat spytproduktion

Plastfyldninger har en væsentlig lavere holdbarhed hos patienter med markant reduceret spytproduktion, som blandt andet patienter med Sjøgrens syndrom. Fyldninger mistes hyppigere, knækker lettere, og der kan opstå caries i spalter i relation til fyldningerne (sekundær caries). Behandlingen har dermed en ringere holdbarhed end hos personer, der ikke har nedsat spytproduktion.

Fast protetik i form af kroner og broer har derimod generelt samme holdbarhed for personer med nedsat spytproduktion som for personer med normal spytproduktion.

Risikoen for at miste tænder på grund af caries er øget hos personer med nedsat spytproduktion Det er derfor væsentligt at bevare tilstedeværende tænder så længe som muligt.

Det er også vigtigt for patienter med nedsat spytproduktion at opretholde så mange tandkontakter som muligt. Tandkontakt, som blandt andet finder sted ved tygning, har nemlig stor betydning for at kunne stimulere spytproduktionen.

Vores resultat

Vi vurderer, at du har behov for den ansøgte behandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• kindtanden 7+ har en defekt plastfyldning på fladerne 1, 2 og 3. Flade 1 og 3 er knækket på grund af underliggende caries.
• kindtanden 8- har en ældre sølvamalgamfyldning på flade 1 og 4 og en plastfyldning på flade 3. Fyldningen er nu defekt med sekundær caries.
• kindtanden -7 har en defekt sølvamalgamfyldning på flade 1 og 2 og begyndende caries på flade 3.

Vi vurderer også, at behovet for den ansøgte behandling er en følge af Sjøgrens syndrom.

Vi har lagt vægt på, at:

• du har svært nedsat spytproduktion som følge af Sjøgrens syndrom.
• behandlingsbehovet af kindtænderne 7+, 8- og -7 skyldes mundtørhed.
• behandling med plastfyldninger ikke er optimal på grund af din svært nedsat spytproduktion. Behandlingen vil derfor have en væsentlig nedsat holdbarhed.
• zirkonium-kroner er en mere langtidsholdbar løsning, ligesom behandlingen også bidrager til at sikre dig en god tyggefunktion og aktivering af din spytproduktion.
• behandlingen med zirkonium-krone derfor giver dig en større tandsundhedsmæssig gevinst end behandling med plast.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 21. december 2022 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 1011 af 17. juni 2023 af sundhedsloven:

• 166, stk. 2, om tilskud til tandpleje til patienter med Sjøgrens syndrom

Bekendtgørelse nr. 959 af 14. juni 2022 om tandpleje:

• 28, stk. 1, om den omfattede patientgruppe og kravet om betydelige tandproblemer
• 28, stk. 2, om patientens dokumentation af behandlingsbehovet samt regionens udstedelse af tilskudsbevilling
• 28, stk. 3, om de behandlinger, der kan søges om tilskud til
• 28, stk. 5, om påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger

Indenrigs- og Sundhedsministeriets cirkulære nr. 10050 af 5. oktober 2022 om regulering for 2023 af egenbetalingen i omsorgstandplejen, specialtandplejen m.v. efter sundhedsloven

Vejledninger

Vejledning nr. 9585 af 27. juni 2023 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.