Ikke kritik for rettelse i journalen

Tandklinik får ikke kritik for at foretage en rettelse i journalen. Det oprindelige notat blev bevaret, og det fremgik af journalen, hvem der foretog rettelsen og hvornår den var foretaget.

Sagsnummer:

24SFP91

Offentliggørelsesdato:

31. maj 2024

Speciale:

Tandpleje og -behandling

Faggruppe:

Tandlæger

Behandlingssted:

Tandlægeklinikker

Type:

Behandling, Journalføring

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • Behandlingssted 1 (CVR.nr: ████) for behandlingen i perioden fra den 13. maj 2016 til den 21. juni 2016.

Der gives ikke kritik til:

  • Behandlingssted 1 (CVR.nr: ████) for journalføringen.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at P1 ikke modtog en korrekt behandling hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 13. maj 2016 til den 26. maj 2020.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

  • hun ikke fik en tandlægefaglig forsvarlig kronebehandling af tanden +6
  • der ved tandeftersynene ikke blev reageret relevant og tilstrækkeligt på symptomerne fra tanden +6.

Sagsfremstilling

Vi har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 13. maj 2016 var P1, 39 år, til en konsultation hos Behandlingssted 1, da hun havde smerter i første store kindtand i venstre side af overkæben (+6) efter bid i et uventet hårdt fødeemne. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, som viste, at der var en gennemgående fraktur i tanden. Der blev ligeledes optaget et røntgenbillede af tanden. Det blev vurderet, at tanden ikke kunne rekonstrueres, og det blev overvejet, om der skulle fremstilles en bro eller et implantat. Der blev herefter fjernet et knækket stykke af tanden, og det blev planlagt, at der skulle foretages kronebehandling. Den 27. maj 2016 blev der fjernet tandkød ved tanden +6. Der blev anvendt et særligt bor (tissue trimmer) til at fjerne tandkødet og fritlægge frakturen helt. Tanden blev herefter forberedt til kronen. Den 16. juni 2016 blev kronen påsat, og der blev optaget et røntgenbillede. Den 21. juni 2016 blev kronen fjernet og sandblæst, og tandstubben renset, hvorefter kronen blev påsat permanent.

Den 4. januar 2017 blev der foretaget en statusundersøgelse. Tanden +6 blev fundet med en inflammeret tandkødslomme (poche) på 5 mm. P1 oplyste, at hun havde bemærket meget dårlig lugt fra området. Der blev foretaget en tandrodsrensning og instrueret i brug af gum sticks. Den 5. februar 2018 var hun til en statusundersøgelse. Der blev foretaget en tandrensning og optaget røntgenbilleder. Den 13. marts 2019 blev der foretaget en statusundersøgelse og fjernet tandkød, ligesom der blev foretaget en tandrodsrensning af tanden +6, da der siden kronen blev fremstillet, havde været dårlig smag og lugt fra tandkødet på den side af tanden, som vendte ind mod ganen. Den 29. marts 2019 fik P1 igen foretaget en statusundersøgelse. Der blev fjernet tandkød ved tanden +6 og foretaget en tandrodsrensning. Den 26. maj 2020 var P1 til en statusundersøgelse. Der blev foretaget en tandrensning, optaget røntgenbilleder og foretaget forebyggende behandling grundet tandkødsbetændelse.

Det fremgår af klagen, at P1 gentagende gange påpegede, at der var noget galt med tanden +6, men at tandlægen afviste, at der var noget galt, samt at det efterfølgende viste sig, at der var betændelse i rødderne på tanden.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Behandlingssted 1, at retningslinjerne fra Org1 blev fulgt ved vurderingen af tanden +6’s rodfyldninger og apikale forhold, da opklaringen var uændret. Det fremgår videre, at røntgenbilledet af den 5. februar 2018 viste, at kronen var tætsluttende, tandbevarende og funktionsdygtig i 4 ¾ år, og at tanden blev mistet, da der var tilstødt en revne (infraktion) i roden. Endeligt at P1 ikke foretog nødvendigt renhold af tanden +6.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi tager ved vores vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder fra klageperioden og efterfølgende røntgenbilleder.

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for en del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • der i perioden fra den 13. maj 2016 til den 21. juni 2019 ikke burde have været planlagt og udført kronebehandling af tanden +6, da der på røntgenbilledet af den 13. maj 2016 ses tegn på rodspidsbetændelse. Dette ses som et mørkt område omkring den rodspids, som er lokaliseret fremad og ud mod kinden (mesiobuccalt). Det ses desuden på røntgenbilledet, at rodfyldningen i en af tandens rødder (den palatinale rodkomponent) ikke udfylder hele rodkanalens bredde. Når en rodkanal ikke er tilstrækkeligt udfyldt, er der stor risiko for bakterievækst, hvilket kan føre til en betændelsestilstand i knoglen omkring roden. Det var derfor ikke relevant at foretage kronebehandling af tanden +6 uden først at have foretaget en fornyet rodbehandling (revision), da der både var tale om en utilstrækkelig rodfyldning og tegn på rodspidsbetændelse. Ved behov for en fornyet rodbehandling af en kronebehandlet tand, er det nødvendigt at bore igennem kronen, hvorved kronen beskadiges eller ødelægges.
  • det var videre ikke relevant at foretage kronebehandling af tanden +6, da tanden var svækket af en gennemgående fraktur. Når der laves krone på en tand med en dyb fraktur, vil kronekanten være placeret så dybt under tandkødet, at der vil være risiko for kronisk tandkødsbetændelse i området.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for den resterende del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • der i perioden fra den 4. januar 2017 til den 26. maj 2020 på relevant vis blev foretaget behandlinger med tandrensninger under tandkødet og fjernelse af tandkød for at afhjælpe betændelse i tandkødet ved tanden +6.

Vi finder på den baggrund, at den behandling, som P1 modtog i perioden fra den 13. maj 2016 til den 21. juni 2016 hos Behandlingssted 1 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af P1 hos Behandlingssted 1 den 15. februar 2021.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

  • der blev slettet journalnotater vedrørende rodbehandlingen af tanden +6.

Sagsfremstilling

Det fremgår af klagen og journalen fra P1s nye tandlæge, at linjen ”+6 Plastfyldning, enkeltfladet” vedrørende behandlingen foretaget den 27. maj 2016, blev fjernet den 15. februar 2021. 

Det fremgår af journalen indsendt af Behandlingssted 1, at linjen ”+6 Plastfyldning, enkeltfladet” fra journalnotatet vedrørende behandlingen foretaget den 27. maj 2016, blev fjernet den 16. juli 2016. 

Det fremgår af en udtalelse fra behandlingsstedet, at der er tale om en teknisk fejl i journalføringssystemet Aldente, hvorefter tidligere rettelser i journalen bliver ændret til journalens import-dato ved overførsel til en 3. klinik. P1s journal var blevet overført fra Behandlingssted 1 til en anden klinik, som herefter havde overført den til en tredje klinik, hvorefter fejlen opstod.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Vi tager ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 14, stk. 1, at oplysninger i patientjournalen ikke må slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår jf. § 14, stk. 2. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, forsat være tilgængelige jf. § 14, stk. 3.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

  • vi ikke finder grundlag for, at der den 15. februar 2021 blev slettet journalnotater vedrørende rodbehandlingen af tanden +6, da det fremgår af den oprindelige journal, at rettelsen blev foretaget den 16. juli 2016.

Vi kan hertil oplyse, at rettelsen, som blev foretaget den 16. juli 2016, blev foretaget i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen, da rettelsen blev foretaget på en sådan måde, at den oprindelige tekst blev bevaret og den oprindelige version af de oplysninger, der blev ændret ved at rette eller tilføje, var forsat tilgængelige. Det fremgik videre hvem der foretog rettelsen og hvornår.

Vi finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som P1 modtog den 15. februar 2021 hos Behandlingssted 1, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Regler

Vi har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

  • 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

  • 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • 14 om rettelser