Information og samtykke samt journalføring heraf.

De involverede læger på medicinsk afdeling, , har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af den 29. og den 30. marts 1999 samt i perioden fra den 15. april til den 18. maj 1999.De involverede læger på medicinsk afdeling, , har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af i perioden fra den 30. marts til den 6. april 1999.1. reservelæge , reumatologisk afdeling, , har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling i ved sin information af den 28. april 1999.

Sagsnummer:

0017515

Offentliggørelsesdato:

12. december 2003

Juridisk tema:

Information og samtykke

Speciale:

Intern medicin, Karkirurgi

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

De involverede læger på medicinsk afdeling, <****>, har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af <****> den 29. og den 30. marts 1999 samt i perioden fra den 15. april til den 18. maj 1999.

De involverede læger på medicinsk afdeling, <****>, har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af <****> i perioden fra den 30. marts til den 6. april 1999.

1. reservelæge <****>, reumatologisk afdeling, <****>, har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling i ved sin information af <****> den 28. april 1999.

blev den 29. marts 1999 indlagt på medicinsk afdeling, , på grund af mavesmerter med udstråling til lænden udviklet i forbindelse med influenza-lignende symptomer siden den 23. marts 1999. Derudover havde han gennem længere tid lidt af hård mave (obstipation) og havde det sidste døgn haft enkelte opkastninger. var ved ankomsten alment medtaget og med lavt blodtryk. Ved klinisk undersøgelse fandtes diffus ømhed af bughulen. Der var følelig puls i begge pulsblodårer til benene.

fik væske i drop, hvorefter blodtrykket rettede sig. Endvidere fik han foretaget forskellige blodprøveundersøgelser og røntgenoversigt over bughulen. Resultaterne viste tegn på forstoppelse, men i øvrigt normale forhold. Der blev to gange foranstaltet tilsyn ved kirurgisk afdeling, men ved klinisk undersøgelse af bughulen fandtes i det væsentlige normale forhold, og der blev konstateret puls i begge pulsblodårer til benene. Det blev således konkluderet, at smerterne alene kunne tilskrives forstoppelse. blev behandlet med afføringsmiddel og Panodil mod smerter i ryggen.

På grund af den lave blodprocent, blev den 30. marts 1999 overflyttet til medicinsk afdeling til videre undersøgelse. En ordineret kikkertundersøgelse af endetarmen viste normale forhold. En kikkertundersøgelse af mavesækken foretaget den 31. marts 1999 viste irritation af maveslimhinden og mavesår. En såkaldt urease-test var positiv, og fik syrehæmmende medicin og antibiotica mod bakterier i mavesækken samt blodtransfusioner og jernbehandling.

For rygsmerter fik smertestillende medicin Panodil, 1g 4 gange dagligt, suppleret med Nobligan 50 mg ved behov fra den 4. april 1999. gav ifølge udtalelse til sagen fra den administrerende overlæge, medicinsk afdeling ikke udtryk for søvnbesvær.

På grund af rygsmerterne fik foretaget røntgenundersøgelse af brystet og rygsøjlen, der alene viste lette slidgigtforandringer. Endvidere blev han den 6. april 1999 tilset af 1. reservelæge , reumatologisk afdeling, som ved klinisk undersøgelse fandt ømhed af rygmusklerne, men i øvrigt normale forhold. Lægen mente, at rygsmerterne skyldtes lumbago og anbefalede yderligere smertestillende medicin i form af Nobligan 100 mg 3 gange dagligt. blev udskrevet senere samme dag.

Den 15. april 1999 henvendte sig til sin praktiserende læge på grund af vedvarende rygsmerter. Lægen fandt, at virkede alment sløj og præget af blodmangel, og foretog genindlæggelse på medicinsk afdeling, , med henblik på yderligere undersøgelse, herunder ultralydsundersøgelse af bughulen, idet der kunne være tale om en ondartet lidelse.

Ved indlæggelsen blev undersøgt af en reservelæge, som fandt, at ikke forekom smerteforpint. Ved klinisk undersøgelse af bughulen fandtes tegn på forstoppelse. Ved undersøgelse af bevægeapparatet fandtes ømhed af rygmusklerne, men ingen tegn på nerverodspåvirkning. Der var følelig puls i begge fodrygge.

Reservelægen konfererede med sin bagvagt, en 1. reservelæge, af hvis udtalelse det fremgår, at han på baggrund af oplysninger om symptomer og undersøgelse fandt, at der ikke var tegn på akut, alvorlig sygdom, og at videre undersøgelse kunne foregå i daghospital. For så vidt angår smertebehandlingen vurderedes, at var rimelig smertedækket, men generet af enkelte gennembrudssmerter om aftenen, hvorpå der blev udskrevet recept på sovepiller.

Den specialeansvarlige læge på medicinsk afdeling, , har i udtalelse til sagen anført, at fremgangsmåden var i overensstemmelse med normal praksis, samt at der ikke kunne gives yderligere svagtvirkende, smertestillende behandling (NSAID) på grund af mavesåret, og at der ikke anvendes Morfica til rygsmerter på grund af bivirkninger.

Fra 16. april 1999 fik af sin praktiserende læge ordineret ketogantabletter til natten.

Ved gennemsyn af journalen den 19. april 1999 fandt 1. reservelæge , at skulle undersøges nærmere for vedvarende, forhøjet sænkning og andre årsager til lændesmerter. Den 20. april 1999 blev undersøgt af en afdelingslæge på medicinsk afdeling, som fandt uændrede lændesmerter med muskelømhed, men ingen tegn på nerverodspåvirkning. Blodprøveundersøgelser for lever og nyrer var normale, blodprocenten stigende, men fortsat ikke normal, og der var fortsat forhøjede, akutte fasereaktanter og sænkning. Lægen ordinerede derfor yderligere blodprøver til afklaring af årsagen hertil. Endvidere blev henvist til praktiserende fysioterapeut.

Den 26. april 1999 var til undersøgelse hos en reservelæge på medicinsk afdeling, . Det fremgår af journalen og lægens udtalelse, at han på baggrund af s vedvarende symptomer og fortsat unormale blodprøver besluttede at foretage yderligere undersøgelse af mavetarmkanalen, bughulen og knoglemarven. Derfor ordineredes røntgenundersøgelse af tyktarm, ultralydscanning samt nye blodprøver.

Den specialeansvarlige læge på medicinsk afdeling, , har i udtalelse til sagen oplyst, at der på henvisningsseddelen til ultralydsscanning muligvis har været anført ordene ’tyktarmskræft’ eller ’cancer coli’, og at journal og henvisning normalt følger patienten i en lukket kuvert.

Den 28. april 1999 var til undersøgelse hos 1. reservelæge , medicinsk afdeling, . Undersøgelserne viste, at blodprøverne var ved at blive normale. En ultralydscanning foretaget samme dag havde imidlertid uventet vist en udposning på hovedpulsåren målende 6½ cm i diameter. 1. reservelæge har i sin udtalelse til sagen anført, at eftersom gav udtryk for, at rygsmerterne var aftagende, var disse næppe forårsaget af udposningen og der var ikke andre symptomer på denne. Udposningen var derfor ikke akut behandlingskrævende og reservelægen tog senere på dagen kontakt med karkirurgisk afdeling, , der var indforstået med at overtage den fortsatte undersøgelse og behandling af den påviste karlidelse.

forsatte i øvrigt det tidligere lagte undersøgelsesprogram på medicinsk afdeling,. Den 10. maj 1999 viste en ny kikkertundersøgelse af mavesækken, at mavesåret var i opheling. Han blev dernæst orienteret om den påviste udposning på pulsåren, og der blev sendt henvisning til karkirurgisk afdeling, , (ifølge journalen dateret den 28. april 1999).

Den 31. maj 1999 var til undersøgelse på karkirurgisk afdeling, , og fik lagt et undersøgelses- og behandlingsprogram. I overensstemmelse hermed blev der den 30. juni 1999 foretaget CT-scanning, der viste, at udposningen var vokset til 8-9 cm. Det fremgår af journalen samme dag, at var klinisk upåvirket, uden forværring af mave- eller rygsmerter, hvorefter operation blev foretaget den 1. juli 1999.

Der er klaget over den undersøgelse og behandling, modtog af lægerne på medicinsk afdeling, , i perioden fra den 29. og den 30. marts 1999 samt perioden fra den 15. april til den 18. maj 1999, herunder at han ikke fik foretaget en ultralydscanning før den 28. april 1999. Der er endvidere klaget over den undersøgelse og behandling, modtog af lægerne på medicinsk afdeling, , i perioden fra den 30. marts til den 6. april 1999. Endvidere er der klaget over, at først den 20. april 1999 fik en samtale med en læge. Videre er der klaget over, at 1. reservelæge ikke allerede den 28. april 1999 informerede om den tidligere påviste udposning på hovedpulsåren, og at lægen ikke tidligere end den 10. maj 1999 sendte en henvisning til karkirurgisk afdeling, . Endelig er der klaget over, at modtog utilstrækkelig information vedrørende henvisningsårsagen til røntgenafdelingen den 26. april 1999, idet han på et medfølgende kort konstaterede, at henvisningsårsagen var mistanke om kræft i tyktarmen. Og endelig er der klaget over, at i hele indlæggelsesperioden modtog utilstrækkelig behandling med sovemedicin og smertestillende medicin

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af den behandling, de involverede læger på de meeicinske afdelinger, , gav den 29. og den 30. marts 1999, i perioden fra den 30. marts til den 6. april samt i perioden fra den 15. april til den 18. maj 1999.

Nævnet har herved lagt vægt på, at blev akut indlagt med forstoppelse, samt mave- og rygsmerter. Af journalen fremgår, at der blev optaget en relevant sygehistorie og at der blev ydet relevant akut behandling i form af væskeinfusion, der stabiliserede det målte lave blodtryk.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at tillige blev tilset af kirurgisk afdeling, som iværksatte relevant undersøgelse af bughuleindhold med henblik på tarmslyng. Ved røntgenundersøgelse fandtes udtalt forstoppelse og ingen mistanke om tarmslyng. Der blev herefter iværksat behandling med afføringsmidler.

Videre har nævnet lagt vægt på, at da dagen efter, den 30. marts 1999 havde det betydeligt bedre, blev der på grund af påvist blodmangel instituteret blodtransfusioner og undersøgelse for blødningskilden, hvor den primære mistanke var mave-tarmkanalen. Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at kritisere, at efterfølgende blev overflyttet til medicinsk afdeling, til undersøgelse for blødning i maveregionen.

Nævnet finder herefter, at der under indlæggelsen den 29. og 30. marts 1999 på medicinsk afdeling, blev foretaget en relevant undersøgelse og behandling af .

For så vidt angår behandlingen af på medicinsk afdeling i perioden fra den 30. marts til den 6. april 1999, har nævnet lagt vægt på, at der blev foranstaltet relevante undersøgelser af , idet der blandt andet blev foretaget kikkertundersøgelse af den nederste del af tyktarmen (rektoskopi), samt kikkertundersøgelse af spiserør, mavesæk og tolvfingertarm (esofagogastroduodenoskopi). Ved sidstnævnte undersøgelse blev påvist irritation af maveslimhinden (gastritis), samt mavesår (ulcus), og holdepunkt for infektion med en særlig bakterie (helicobacter pylori). På baggrund af disse fund, finder nævnet, at der blev indledt relevant behandling med syrehæmmende og bakteriedræbende medicin.

Videre har nævnet lagt vægt på, at der på grund af s vedvarende rygsmerter, tillige blev iværksat røntgenundersøgelse af bryst og lændehvirvler, hvilket imidlertid ikke kunne forklare rygsmerterne.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at afdelingen den 6. april 1999 foranledigede tilsyn ved 1. reservelæge , reumatologisk afdeling, med henblik på nærmere udredning af sygdomsbilledet.

For så vidt angår den videre behandling på medicinsk afdeling , har Patientklagenævnet lagt vægt på, at blev genindlagt den 15. april 1999 af egen læge på mistanke om en ondartet lidelse samt jernmangel. I journalnotatet af samme dag er sygehistorien relevant resumeret og den aktuelle problemstilling beskrevet vedrørende lændesmerter og forstoppelse.

Videre har nævnet lagt vægt på, at der ved indlæggelsen blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvorved der undersøgtes for såvel forholdene i bughulen samt svarende til ryggen. På baggrund af undersøgelsesresultaterne finder nævnet ikke at kunne kritisere, at man vurderede, at der var tale om lændehold og forstoppelse forårsaget af medicinen, og at herefter overgik til behandling i daghospitalets regi.

Ligeledes har nævnet lagt vægt på, at ved undersøgelse den 20. april 1999 atter blev relevant gennemgået med objektiv undersøgelse og undersøgelse for bevægelighed i lænden samt neurologiske udfald på benene på mistanke om discusprolaps. Endvidere blev der foretaget undersøgelse på grund af s egen mistanke om en Borreliainfektion, ligesom han blev undersøgt af en øjenlæge.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at man ved undersøgelse igen den 26. april 1999 på grund af fortsatte symptomer med utilpashed og træthed reducerede den smertestillende medicin, og der blev ordineret yderligere udredning af s mavesmerter. Udredningen bestod af røntgenundersøgelse af tyktarmen og ultralydsscanning af bughuleindholdet. Denne scanning, foretaget den 28. april 1999, viste meget usædvanligt en udposning på hovedpulsåren. 1. reservelæge , reumatologisk afdeling, konfererede på denne baggrund med en specialist på karkirurgisk afdeling på . Den 17. maj 1999 blev udskrevet efter at have fået foretaget ny kikkertundersøgelse, der viste, at mavesåret nu var ophelet. 1. reservelæge afsendte henvisningen til karkirurgisk afdeling den 10. maj 1999.

Nævnet finder herefter ikke, at der forelå symptomer eller fund, som i almindelighed ville kunne lede tanken hen på lidelsen udposning af hovedpulsåren, og nævnet finder ikke, at der var anden indikation for ultralydsundersøgelse af maveregionen før det aktuelle tidspunkt.

På denne baggrund samt på baggrund af, at ultralydsundersøgelsen alene afslørede en moderat forstørrelse uden umiddelbare tegn på ruptur, finder nævnet, at der ikke var indikation for akut intervention.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at 1. reservelæge , reumatologisk afdeling, relevant konfererede med en karkirurisk specialist med henblik på diskussion af det videre forløb, og finder således ikke grundlag for kritik af, at der gik 12 dage, fra den 28. april til den 10. maj 1999, inden henvisning til karkirurgisk afdeling, .

På baggrund af s symptomatologi, må det karakteriseres som en tilfældighed, at ultralydsundersøgelsen afslørede en 6,5 cm udposning på hovedpulsåren. Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at symptomer forenelige med lumbago ikke normalt vil lede tanken hen på denne lidelse.

For så vidt angår 1. reservelæge s information af , finder Patientklagenævnet, at han ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling i forbindelse med information af .

Nævnet har lagt vægt på, at det af optegnelse i journalen den 28. april 1999 fremgår, at ikke blev informeret om det usædvanlige fund på denne dag, og at henvisningen netop ikke skulle sendes før han var informeret.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det er normal procedure, at informere patienterne om undersøgelsesresultater, men dersom et resultat kræver, at der konfereres med læger fra andre specialer, er det helt normalt at foretage denne konferering, inden man orienterer patienterne om undersøgelsesresultatet. Dette af hensyn til, at man i samme samtale kan give patienten en orientering om den videre behandling.

Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om 1. reservelæge havde informeret om fundet tidligere end den 10. maj 1999.

For så vidt angår klagen over, at først den 20. april 1999 fik en samtale med en læge, finder nævnet ikke at kunne kritisere dette.

Nævnet har herved lagt vægt på, at det ikke før dette tidspunkt var muligt at lave en sammenfattende samtale. Der eksisterede på dette tidspunkt et udredningsprogram. Blandt andet resterede en planlagt ultralydscanning af maven, som var berammet til den 28. april 1999, ligesom flere undersøgelser blev planlagt den 26. april 1999, blandt andet røntgenundersøgelse af tyktarmen.

Vedrørende oplysningerne på henvisningsseddelen til røntgenafdelingen, finder nævnet, at det var uheldigt at s hustru fik lejlighed til at læse henvisningssedlen uden at var blevet oplyst om årsagen til den ordinerede røntgenundersøgelse. Nævnet finder imidlertid ikke at dette er et udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed hos de involverede læger.

For så vidt angår klagen over, at i hele indlæggelsesperioden modtog utilstrækkelig behandling med sovemedicin og smertestillende medicin, finder nævnet ikke at kunne kritisere de involverede læger på de medicinske afdelinger.

Nævnet har ved sin afgørelse heraf lagt vægt på, at det af oplysningerne i journalen fremgår, at under indlæggelsen den 29. og den 30. marts 1999 blev observeret for blandt andet tarmslyng (subileus) med baggrund i mulig forstoppelse. Denne blev på relevant vis behandlet med afføringsmidler for derigennem at bringe smerterne til ophør. Den 30. marts 1999 blev der endvidere givet smertestillende medicin i form af Panodil.

Videre har nævnet lagt vægt på, at den smertestillende behandling senere i indlæggelsesforløbet tillige blev suppleret med Nobligan, efter retningslinier givet i forbindelse med reumatologisk tilsyn.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at under genindlæggelsen fra den 15. til den 28. april 1999 ligeledes blev behandlet med smertestillende medicin i henhold til normen for almindelig anerkendt faglig standard. Under denne indlæggelse blev der ligeledes ordineret sovemedicin efter behov.