Klage over, at en erklæring til kommunen først blev afgivet 12 hverdage efter undersøgelsen

De læger på børneafdelingen, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 15. marts til den 11. april 1997, har ikke overtrådt lægeloven.

De læger på børnepsykiatrisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 17. marts til den 9. april 1997, har ikke overtrådt lægeloven.

blev lørdag den 15. marts 1997 tilset på børneafdelingen på . var da godt 4½ år gammel, og hun og hendes mor var bosat i . Moderen havde inden indlæggelsen kontaktet administrerende overlæge , børneafdelingen, og aftalt indlæggelse, når hun og kom til Danmark.

Årsagen til henvendelsen var, at i havde sagt til sin mor, at hendes far ved flere lejligheder, sidst den 20. februar 1997, havde stukket en finger i numsen på hende, så det gjorde ondt, og at han havde truet hende til ikke at fortælle det til nogen. Moderen havde efterfølgende henvendt sig til en lokal pædiater, som havde henvist til en lægelig specialist i incestsager (ligeledes lokal pædiater), som havde forundersøgt den 5. marts 1997, og på baggrund heraf, havde skrevet en erklæring den 11. marts 1997.

Ved henvendelsen til børneafdelingen, den 15. marts 1997, blev tilset af den vagthavende læge, . Efter undersøgelsen blev indlagt på børneafdelingen, men det blev aftalt, at hun kunne tage med sin moder hjem og komme igen den 17. marts 1997 til stuegang.

Den 17. marts 1997 blev igen set på børneafdelingen, hvor der blev foretaget pædiatrisk-børnepsykiatrisk tilsyn, og moderen havde en samtale med afdelingens socialrådgiver. Af socialrådgiverens notat fra samtalen fremgår, at det fra afdelingens side var blevet besluttet, at der ikke skulle foretages yderligere somatisk undersøgelse af , idet moderen havde anført, at sidste overgreb havde fundet sted den 19. februar 1997. Af notatet fremgår endvidere, at socialrådgiveren samme dag havde aftalt et møde med de sociale myndigheder til dagen efter.

Den 18. marts 1997 mødtes moderen med afdelingslæge , der foretog en gennemgang af forløbet, og ordinerede henvisning til børnepsykiatrisk tilsyn, hvilket fandt sted den 21. marts 1997. Samme dag blev udskrevet fra børneafdelingen og tilknyttet børnepsykiatrisk afdeling.

Den 24. marts 1997 blev der på ny foretaget børnepsykiatrisk tilsyn og samme eller efterfølgende dag modtog børneafdelingen kopi af journal fra det børnepsykiatriske tilsyn.

Den 2. april 1997 udfærdigede afdelingslæge en erklæring til Kommune. Erklæringen blev imidlertid ikke modtaget af kommunen før den 11. april 1997, idet afdelingen den 3. april 1997 blev kontaktet af s fader, som den 7. april 1997 havde en samtale på afdelingen med administrerende overlæge og afdelingslæge . Ved mødet nægtede faderen de påståede overgreb på , hvilket blev tilføjet erklæringen. Af konklusionen i erklæringen fremgår, at man måtte mistænke, at de beskrevne overgreb fra faderens side mod datteren havde fundet sted.

Samme dag ringede moderen til overlæge , børnepsykiatrisk afdeling, og bad om hjælp til , som efter politiafhøring den 3. april 1997 havde været angst og haft mareridt. Moderen oplyste, at både hun og aktuelt var kriseprægede og havde brug for støttende samtaler. Moderen var umiddelbart interesseret i at komme til samtaler med overlæge sammen med , men var samtidig indforstået med, at det kunne være hensigtsmæssigt, at samtalerne foregik i et regie udenfor hospitalsvæsenet. En socialrådgiver fra kommunen havde antydet, at kommunen ville kunne stille en psykolog til rådighed. Det blev herefter aftalt, at moderen og skulle komme til samtale hos den 9. april 1997, men denne samtale blev aflyst af moderen.

Der er klaget over, at ikke blev undersøgt tilstrækkelig grundigt, samt at der ikke blev taget kontakt til socialforvaltningen i forbindelse med reservelægenss indlæggelse af .

Der er tillige klaget over, at der efter den 15. marts 1997 ikke blev foretaget en grundig undersøgelse og gennemgang af , samt at der på intet tidspunkt under s indlæggelse blev tilkaldt en gynækolog. Dette til trods for, at den indlæggende læge planlagde en grundig somatisk undersøgelse mandag den 17. marts 1997, og at en sådan skulle foretages ifølge afdelingens instruks.

Der er endvidere klaget over, at børneafdelingen ikke tog kontakt til embedslægen med henblik på dennes vurdering af, hvem der skulle foretage den somatiske/gynækologiske undersøgelse af , samt at der under s indlæggelse ikke blev optaget en tilstrækkelig grundig sygehistorie, idet der ikke blev taget kontakt til den lokale e pædiater, som havde forundersøgt .

Der er yderligere klaget over, at ikke som foreskrevet i afdelingens instruks, blev fulgt af en og samme læge under indlæggelsen, samt at fremsendelsen af den af børneafdelingen udfærdigede erklæring til Kommune blev unødigt forhalet.

Endelig er der klaget over, at den psykologbistand, der blev ordineret til den 21. marts 1997, ikke fandt sted på et tidligere tidspunkt.

Vedrørende klagen over undersøgelsen den 15. marts 1997 har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at reservelæge foretog en objektiv undersøgelse. Det er således beskrevet, at maven var flad, blød og uøm, og at der ved en inspektion af ydre kønsorganer uden nærmere undersøgelse ikke sås noget unormalt, men at der i øvrigt ikke ville blive foretaget nærmere undersøgelse den 15. marts 1997, da den seneste forulempelse var sket for 1 måned siden, og da var undersøgt af pædiater siden da. Det fremgår endvidere af journalen, at den børnelæge, der havde undersøgt i , ville fremsende en attest, samt at blev indlagt under diagnosen ”incest obs. pro”, og at hun skulle komme igen den 17. marts 1997 til stuegang.

Det fremgår af afdelingens instruks for ikke-akutte indlæggelser (det vil sige sager, hvor det mulige seksuelle overgreb er sket for mere end 24 timer siden), at hvis barnet indlægges, og man ikke forventer at finde noget abnormt ved den somatiske/gynækologiske undersøgelse, kan man begrænse den almene somatiske undersøgelse ved indlæggelsen, således at man venter med en grundig undersøgelse til gennemgangen næste hverdag, hvor man samtidig vil bede en erfaren gynækolog om at være tilstede.

Vedrørende klagen over, at der den 15. marts 1997 ikke blev taget kontakt til de sociale myndigheder, kan nævnet oplyse, at omgående henvendelse til sociale myndigheder kun er påkrævet, hvis der er risiko for efterfølgende overgreb mod barnet, inden de sociale myndigheder kan træde beskyttende til, samt at der ikke findes formelle formkrav til underretning af sociale myndigheder. Forudsat at der ikke er risiko for barnet, er det ved ikke-akutte tilfælde sjældent nødvendigt med øjeblikkelig underretning, men oftest behov for underretning snarest muligt, og da der kan være usikkerhed om berettigelsen af mistanken om overgreb, kan der være behov for drøftelser med andre.

Nævnet har lagt vægt på, at de sociale myndigheder blev telefonisk underrettet den 17. marts 1997, hvilket var den førstkommende hverdag. Nævnet finder, at dette er tilstrækkeligt hurtigt i en situation som den aktuelle.

På denne baggrund finder nævnet ikke at kunne kritisere den behandling, modtog af reservelæge den 15. marts 1997 på børneafdelingen, herunder at hun ikke foretog en nærmere undersøgelse af s kønsorganer eller foretog telefonisk underretning af de sociale myndigheder.

Vedrørende klagen over, at der ikke blev foretaget en grundig undersøgelse og gennemgang af efter den 15. marts 1997, herunder at der ikke blev tilkaldt en gynækolog, og at der ikke blev taget kontakt til embedslægen, kan nævnet oplyse, at en instruks som den aktuelle alene er vejledende, og derfor kan fraviges, hvis der er forhold, der taler for, at der handles anderledes end beskrevet i instruksen. Nævnet har i øvrigt bemærket, at det ikke fremgår af instruksen, at Embedslægeinstitutionen skal kontaktes, såfremt det drejer sig om ikke akutte sager.

Administrerende overlæge har i sin udtalelse af 31. juli 1998 anført, at beslutningen om ikke at foretage yderligere somatiske undersøgelser efter den 15. marts 1997, blev truffet på baggrund af, at siden den 19. februar 1997 var blevet undersøgt af en lokal læge, hvis erklæring man i første omgang valgte at afvente. Overlæge har endvidere anført, at der ifølge beskrivelserne fra var tale om, at faderen havde stukket en finger op i numsen på hende, hvorfor man ikke forventede at finde forandringer som følge heraf en måned senere.

Nævnet kan oplyse, at det er velbelyst fra udenlandske undersøgelser, at betydelige læsioner i genitalregionen ved seksuelle overgreb heler forbavsende hurtigt op uden at efterlade spor. Nævnet kan endvidere oplyse, at der på det aktuelle tidspunkt kun er mindre sandsynlighed for at påvise forandringer forenelige med fysisk overlast, hvorfor der uhyre sjældent vil være grundlag for tilsyn fra en gynækolog og dermed for en traditionel gynækologisk undersøgelse. Dog kan der nogle gange ved omhyggelig undersøgelse påvises ardannelser i længere tid efter et overgreb. En sådan undersøgelse gøres bedst ved såkaldt fotokolposkopisk metodik (fotografi ved kikkertundersøgelse), som ved passende lysforhold og fotooptagelser er en følsom metode til påvisning af selv beskedne forandringer. Denne form for undersøgelse kræver særlig ekspertise og gennemføres kun få steder i landet.

På denne baggrund finder nævnet, at lægeloven ikke er overtrådt ved, at det blev undladt at foretaget yderligere somatiske, herunder gynækologiske undersøgelser af den 17. marts 1997 eller senere under indlæggelsen frem til den 21. marts 1997, hvor blev udskrevet. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge havde kontaktet embedslægen med henblik på en vurdering af, om der i lyset af oplysningerne om forløbet og den tidligere i foretagne undersøgelse var grundlag for gynækologisk tilsyn og/eller en fotokolposkopisk undersøgelse af , og hvem der i givet fald skulle foretage dette.

Vedrørende klagen over, at der under s indlæggelse ikke blev taget kontakt til den lokale pædiater, som havde forundersøgt , har nævnet lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at den lokale pædiater havde udfærdiget en erklæring, og at det var afdelingens opfattelse, at denne ville blive fremsendt.

Nævnet finder på denne baggrund ikke at kunne kritisere den optagelse af sygehistorie, der fandt sted under s indlæggelse på børneafdelingen.

Vedrørende klagen over, at ikke blev fulgt af en og samme læge under indlæggelsen, har nævnet bemærket, at det af instruksen fremgår, at der som generel forholdsregel under indlæggelse, skal skabes ”..kontinuitet ved hurtigt at tildele barn og familie faste kontaktpersoner i afdelingen: Lad den samme læge og sygeplejerske eller sygehjælper samt socialrådgiver følge familien under indlæggelsen”.

Nævnet kan oplyse, at en sådan kontinuitet kan være vanskelig at gennemføre på grund af praktiske forhold, så som vagtforhold og døgnberedskab, og nævnet finder, at instruksen ikke skal forståes således, at barnet ikke kan tilses af flere læger.

Administrerende overlæge har hertil anført, at afdelingslæge været gennemgående i hele forløbet.

Nævnet har lagt vægt på, at gennemgangen af forløbet blev foretaget af afdelingslæge , som også senere udfærdigede erklæring. Udskrivelsen den 21. marts 1997 blev forestået af læge . Det fremgår ikke, at der har været flere læger fra børneafdelingen involveret efter indlæggelsen.

Nævnet finder således ikke at kunne kritisere kontinuiteten i det lægelige tilsyn af under indlæggelsen.

Vedrørende klagen over, at fremsendelsen af erklæringen til Kommune blev unødigt forhalet, har administrerende overlæge anført, at erklæringen skulle udfærdiges, når observationen af var færdig, men da han imidlertid den 3. april 1997 blev kontaktet af s far, der også havde forældremyndighed over , valgte man at afvente fremsendelse af erklæringen, indtil man havde hørt hans udlægning af sagen.

Nævnet kan oplyse, at 12 hverdage til brug for udfærdigelse af en skriftlig erklæring som den aktuelle er i overensstemmelse med almindelig praksis.

På denne baggrund finder nævnet, at lægeloven ikke er overtrådt, ved at erklæringen til socialforvaltningen i Kommune først er modtaget den 11. april 1997. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge havde valgt ikke at afvente faderens udlægning af sagen, før erklæringen blev fremsendt til de sociale myndigheder, eller om han havde valgt at drøftet dette med embedslægen, idet det er nævnets opfattelse, at børneafdelingen ikke skal foretage efterforskning, men alene foretage underretning til de sociale myndigheder, så snart der foreligger begrundet mistanke.

Sammenfattende finder nævnet således, at de læger på børneafdelingen, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 15. marts til den 11. april 1997 ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Vedrørende klagen over, at den psykologbistand, der blev ordineret til den 21. marts 1997, ikke fandt sted på et tidligere tidspunkt, har nævnet lagt vægt på, at 1. reservelæge ved børnepsykiatrisk stuegang den 17. marts 1997 anførte i journalen, at der var planlagt kontakt til kommunen, og at den efterfølgende plan kunne være, at modtog krisehjælp via kommunen.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge ved det børnepsykiatriske tilsyn den 21. marts 1997 fandt, at aktuelt frembød moderate emotionelle symptomer med ængstelse og generthed og adskillelsesangst i relation til moderen. Om moderen fandt overlæge , at hun fremtrådte krisepræget, men adækvat i relation til barnet, og at der var et godt mor-barn forhold. På denne baggrund konkluderede overlæge , at den væsentligste disposition på det aktuelle tidspunkt var, at moderen blev støttet til at håndtere den aktuelle situation, både ved social og juridisk rådgivning, og at hun fik psykologisk støtte. Ved tilsynet ordineres således ikke behandlingstiltag, som skulle iværksættes af børnepsykiatrisk afdeling, eller som blev anbefalet iværksat af børneafdelingen.

Nævnet har tillige lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at 1. reservelæge ved pædiatrisk-børnepsykiatrisk stuegang den 24. marts 1997 fandt, at man kunne anbefale anmeldelse for at få udredt, hvad der i virkeligheden er sket (omsorgsvurdering), og såfremt socialforvaltningen ønskede en sådan undersøgelse, ville man anbefale, at den foregik ude i byen af hensyn til familien og deres amtslige ansættelse (udfra en antagelse af, at s far var ansat på ). 1. reservelæge fandt endvidere, at havde behov for krisehjælp, og anbefalede i denne forbindelse , eller at man gik ud og købte hjælpen ude i byen eller i anden måde søgte at støtte moderen i det”.

Yderligere har nævnet lagt vægt på, at det i erklæringen til kommune er anført, at det var planen, at en sagsbehandler fra kommunen ville søge at hjælpe moderen til social og juridisk bistand via statsamtet samt eventuelt finde en psykolog til hende, som kunne akut krisehjælp. Derudover blev kommunen anbefalet snarest at foranstalte en børnepsykologisk-/børnepsykiatrisk vurdering af .

Nævnet har også lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at overlæge den 7. april 1997 fandt, at der var brug for støttende psykologsamtaler til mor og barn, og at disse burde etableres i et regie udenfor hospitalsvæsen, samt at det i forbindelse med, at moderen den 9. april 1997 aflyste sin samtale blev aftalt, at hun skulle kontakt en sagsbehandler fra kommunen med henblik på iværksættelse af psykologisk behandling på anden vis. Det aftales endvidere, at også overlæge skulle kontakte sagsbehandleren, hvilket hun gjorde samme dag, og orienterede om moderens og barnets aktuelle behov for krisehjælp. I denne forbindelse blev det aftalt, at forvaltningen skulle gå mere aktivt ind i dette, herunder undersøge muligheden for psykologbistand fra praktiserende psykologer.

Overlæge har i sin udtalelse anført, at det af børnepsykiatrisk ambulatoriums retningslinier for undersøgelse og behandling af børn med krisereaktioner og psykiske vanskeligheder fremgår, at der i tilfælde af krisereaktion, som ikke er præget af manifeste psykiatriske symptomer eller med nærliggende risiko for udvikling af egentlig psykopatologi, principielt henvises til behandling udenfor hospitalsvæsenet og ofte hos psykologer, der har særlig ekspertise i psykoterapi af disse sager. Når krisesager i tiltagende omfang omvisiteres til behandling udenfor hospitalsvæsenet, hænger det sammen med en prioritering af ressourcerne, hvor manifeste psykiatriske problemstillinger nødvendigvis må prioriteres højere end ikke-psykiatriske krisereaktioner, hvor ubehagelige de end måtte forekomme.

Overlæge har endvidere anført, at det for så vidt angår børnepsykiatrisk undersøgelse og behandling af børn, hvis forældre er ansat på sygehuset, er gældende praksis, at disse børn foreslås behandlet på andet hospital, samt at det er hendes vurdering, at anbefalingen om, at behandling burde finde sted udenfor hospitalsvæsenet, tog udgangspunkt i både barnets krisesymptomer, samt at der på daværende tidspunk, forelå oplysning om, at s fader var ansat på sygehuset (så vidt overlæge erindrer).

Nævnet kan oplyse, at de af overlægen beskrevne retningslinier og praksis er i overensstemmelse med almindelig anerkendt praksis.

På denne baggrund finder nævnet, at de læger på børnepsykiatrisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 17. marts til den 9. april 1997, ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.