Glemt karklemme i bughulen i forbindelse med operation for tyktarmskræft

Operationssygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af den 6. februar 1998 på kirurgisk afdeling, .

Sagsnummer:

0019628

Offentliggørelsesdato:

1. oktober 2002

Juridisk tema:

Identifikation, mærkning

Speciale:

Mavetarmsygdomme, kirurgiske (kirurgisk gastroenterologi)

Faggruppe:

Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Operationssygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 6. februar 1998 på kirurgisk afdeling, <****> .

 

blev den 6. februar 1998 på kirurgisk afdeling, , opereret for kræft i tyktarmen. Operationen blev udført af overlæge sammen med operationssygeplejerske .

Ved operationen blev der fundet to kræftsvulster, og dette nødvendiggjorde fjernelse af tyktarmen fra et stykke ind på den tværgående del af tyktarmen og ned til overgangen mellem den s-formede del af tyktarmen og endetarmen. Den tværgående del af tyktarmen kunne efterfølgende forbindes med endetarmen ved en såkaldt end-to-end anastomose. Operationen forløb uden store problemer, og det postoperative forløb var ukompliceret, patientens alder taget i betragtning.

blev den 19. februar 1998 udskrevet, og kunne afsluttes fra ambulatoriet den 5. marts 1998. Der havde ved operationen ikke været mistanke om spredning af sygdommen, ligesom de mikroskopiske undersøgelser havde vist, at svulsterne var fjernet i deres helhed.

Den 14. oktober 1999 blev henvist til ambulant kirurgisk forundersøgelse, da et bugvægsbrok, der var blevet lukket ved kræftoperationen, var gendannet. havde i perioder været generet af smerter i venstre side af underlivet.

blev den 2l. oktober 1999 indlagt til vurdering af brokket og udelukkelse af recidiv af kræftsygdommen. Der blev foretaget en ultralydscanning af bughulen samt en kikkertundersøgelse af endetarm samt tyktarm. Der blev ikke foretaget røntgenundersøgelse. Der blev planlagt ny kontrol efter 3 måneder, da en biopsi fra tarmen viste moderat vækstforstyrrelse (dysplasi).

blev imidlertid genindlagt af egen læge den 24. november 1999 på grund af venstresidige mavesmerter, som var forværrede de seneste uger. Som årsag til smerterne mistænktes myoser i rygmuskulaturen, nyreproblemer eller sammenfald af rygsøjlen. blev derfor undersøgt med blandt andet røntgen af rygsøjlen og bækkenet, og den 3. december 1999 viste det sig, at der ved operationen den 6. februar 1998 var efterladt en pean (karklemme) i bughulen. blev straks orienteret herom, og peanen blev fjernet ved en operation den 6. december 1999.

Operationssygeplejerske , kirurgisk afdeling, , har i sin udtalelse til sagen oplyst, at hun ikke husker operationen, men at hun mener, at afdelingens sædvanlige procedure vedrørende kontroltælling af servietter, instrumenter m.v. blev fulgt i henhold til de gældende retningslinjer på området.

Administrerende overlæge , kirurgisk afdeling, ,, har oplyst, at det er operationssygeplejerskens ansvar efter hver operation at kontrollere de udleveredes servietter og instrumenter. Den administrerende overlæge har tillige oplyst, at kirurgisk afdeling har en særlig dokumentationsblanket, som operationssygeplejersken kvitterer på.

Operationssygeplejerske har i overensstemmelse hermed oplyst, at hun var ansvarlig for kontroltælling af servietter, instrumenter m.v., ligesom hun har vedkendt, at hun foretog en mangelfuld udfyldelse af det dokumentationsskema, som blev anvendt på kirurgisk afdeling ved optælling i forbindelse med operationer.

Sundhedsstyrelsen har til Patientklagenævnet indberettet operationssygeplejerske s handlinger i forbindelse med kontroloptælling ved operationen den 6. februar 1998.

Patientklagenævnet kan oplyse, at ifølge Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinier for kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter m.v. i forbindelse med operationer er den person, der er ansvarlig for instrumenteringen ved operationen, tillige ansvarlig for korrekt optælling af antal servietter, nåle, instrumenter m.v. Før operationens begyndelse skal alt fremtaget materiale optælles, og det samme gælder, såfremt yderligere materiale tages i brug under operationen. Før lukning af operationssåret skal alle fremtagne såvel brugte som ubrugte servietter, instrumenter m.v. kontrolleres. Først når kontroloptællingens resultat findes korrekt må operationssåret lukkes. Efter operationen skal den for instrumenteringen ansvarlige sygeplejerske på ny kontroltælle alt materiale.

Nævnet har lagt til grund, at der er sket en optællingsfejl ved operationen den 6. februar 1998, da der den 3. december 1999 blev påvist en pean (karklemme) i bughulen på .

Patientklagenævnet finder, at operationssygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at sørge for, at der skete en korrekt optælling af instrumenter i forbindelse med operationen af den 6. februar 1998, og at der derfor blev glemt en pean.