Klage over fejlmedicinering

Social- og sundhedsassistent <****>, Socialcentret <****>, Hjemmeplejen, har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <****> den 11. april 2000.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent <****> har udvist grovere forsømmelse ved behand-lingen af <****> den 11. april 2000, har nævnet samtidig beslut-tet at anmode <****> Politi om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent <****> for over-trædelse af straffelovens § 157.

var i medicinsk behandling med Methotrexate (kemoterapipræparat, som også bruges til behandling af leddegigt) 7,5 mg ugentligt.

Social- og sundhedsassistent , Socialcentret , Hjemmeplejen, har oplyst til sagen, at hun den 11. april 2000 skulle dosere Methotrexate til . Dette blev gjort på baggrund af en medicinoversigt, som lå i s ?Hjemme-Sundhedsjournal?, som befandt sig i hjemmet. Social- og sundhedsassistent ophældte s medicin i en doseringsæske, således at der frem til den 25. april 2000 blev doseret Methotrexate i daglige doser af 7,5 mg.

Social- og sundhedsassistent har endvidere oplyst til sagen, at hun var kommet hos siden sin ansættelse den 15. februar 2000 med henblik på fortrinsvis sårskift. Hun havde tillige i sin elevperiode været hos sammen med en anden sundhedsmedarbejder. Hun havde med sikkerhed tidligere doseret medicinen til , herunder hvor en sygeplejerske havde været til stede.

Af medicinoversigten fremgår, at behandlingen med Methotrexate var påbegyndt den 9. august 1999 i en styrke af 2,5 mg med indtagelse af 3 tabletter kl. 3 hver søndag. I rubrikken styrke/dosis er imidlertid anført 3 x dgl. Forkortelsen dgl. er utydeligt overstreget med en tynd vandret streg.

Sygeplejerske , Socialcentret , Hjemmeplejen, har oplyst til sagen, at det er hende, der havde udfærdiget Hjemme-Sundhedsjournalen. Sygeplejerske har videre oplyst, at den aktuelle sundhedsjournal ikke er den først udfærdigede, men den seneste ud af flere, hvoraf de forudgående har været færdigskrevne/udfyldte, hvorfor standardoplysninger var overført fra den senest udfyldte journal. Sygeplejerske har endvidere anført, at nærværende journal alene er en afskrift af den forudgående journal med hensyn til medicinoversigten. Sygeplejerske har endvidere anført, at det formentlig er hende, der har foretaget overstregningen. I så fald har det været for at undgå enhver misforståelse omkring doseringshyppigheden - også selv om det tydeligt er anført, at medicinen kun skal udleveres om søndagen.

Social- og sundhedsassistent har i den forbindelse anført, at en sådan overstregning i rubrikken, der angiver styrke/dosis kan være misvisende. Hun anså imidlertid ikke denne overstregning/misvisning for at kunne være årsag til hendes fejldosering. Social- og sundhedsassistent har oplyst, at hun havde tankerne hos , der på tidspunktet for medicindoseringen var meget hallucineret, hvilket var årsag til fejldoseringen.

Afdelingschef , Socialcentret , Hjemmeplejen, har oplyst til sagen, at en sundhedsassistents kompetence omfatter medicinadministration til klienter, der har et kronisk stationært forløb, og at hun tidligere har vurderet som en patient i et sådant stabilt sygdomsforløb. Afdelingschef har endvidere henvist til, at social- og sundhedsassistent under sit uddannelsesforløb og introduktion til nærværende stilling må anses for at have skaffet sig den fornødne erfaring med medicindosering.

Afdelingschef har endvidere oplyst, at en generel introduktion ikke forefindes på skrift, men består i, at en assistent følger en sygeplejerske i en given periode. Periodens længde afhænger af den enkelte persons faglige færdigheder og afsluttes ikke forinden, sygeplejersken og assistenten finder det forsvarligt. Afdelingschef har hertil tilføjet, at såfremt social- og sundhedsassistent s arbejde ikke havde været fuldt tilfredsstillende, ville hun straks været blevet underrettet af de til plejegruppen knyttede sygeplejersker. Der er ikke i Hjemmepleje særlige sikkerhedsregler for håndtering af medikamenter, der erfaringsmæssigt kan give alvorlige, eventuelt dødelige forgiftningstilfælde ved kortvarig fejldosering.

Der er klaget over, at i perioden fra den 11. april 2000 og frem blev fejlmedicineret, idet hun blev medicineret med Methotrexate 2,5 mg x 3 dagligt i stedet for Methotrexate 2,5 mg x 3 hver søndag.

Patientklagenævnet finder, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt i forbindelse med sin dosering af medicin til den 11. april 2000.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet har herved lagt vægt på, at social- og sundhedsassistent fejlagtigt ophældte s medicin, således at der frem til den 25. april 2000 blev doseret Methotrexate i daglige doser af 7,5 mg.

Nævnet skal bemærke, at ophældning af medicin må antages at ligge inden for en social- og sundhedsassistents kompetenceområde. Det er nævnets opfattelse, at en social- og sundhedsassistent opnår selvstændighed ved udførelse af opgaver, efter introduktion og oplæring, til at kunne varetage grundlæggende sygeplejeopgaver, herunder medicingivning.

Nævnet finder i den forbindelse, at hvis social- og sundhedsassistent på grund af det i oversigten overstregede blev i tvivl omkring doseringen af medicin til , burde hun have kontaktet en sygeplejerske med henblik på yderligere vejledning eller have frasagt sig opgaven.

For så vidt angår det af social- og sundhedsassistent oplyste om, at hun ikke var i tvivl om, at Methotrexate udelukkende skulle gives om søndagen, men at forklaringen på fejldoseringen var, at var meget urolig, har nævnet lagt vægt på, at det ved enhver dosering af medicin er vigtigt at kontrollere, at den rette medicin gives til den rette patient i denne rette dosis, og at præparatet, når medicinen tages frem og sættes tilbage, kontrolleres efter medicinlisten.

Nævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af den 11. februar 2000.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behand-lingen af den 11. april 2000, har nævnet samtidig beslut-tet at anmode Politi om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent for over-trædelse af straffelovens § 157.