Ikke imødekommelse af genoptagelsesanmodning i tandlægesag

Patientklagenævnet kan ikke imødekomme specialtandlæge <****>s anmodning om genoptagelse af nævnets afgørelse af 18. september 1995.

Patientklagenævnet fandt ved sin afgørelse af 18. september 1995 blandt andet, at specialtandlæge havde overtrådt tandlægelovens § 12, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld i forbindelse med sine behandlinger af i perioden fra den 13. december 1986 til den 22. december 1992.

Ved breve af 20. oktober og 8. november 1998 anmodede specialtandlæge nævnet om at genoptage afgørelsen, idet han anførte, at der forelå nye væsentlige oplysninger. Han gjorde blandt andet gældende, at han med sin behandlingsmetode (Herbst apparatur) hører til en anden ?skole? end de benyttede sagsbehandlere i klagesagen.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at ingen af de sagsbehandlere, der har været involveret i behandlingen af klagen, hverken i Sundhedsstyrelsen eller Patientklagenævnet, på noget tidspunkt har draget selve behandlingsmetoden med Herbst apparatur i tvivl.

Det, nævnet i sin afgørelse af 18. september 1995 fandt grundlag for at kritisere specialtandlæge for, var, at behandlingsplanen blev udarbejdet på et utilstrækkeligt grundlag, at det var ukorrekt af ham at føre fortænderne i underkæben så langt frem, som det skete, samt at det var ukorrekt af ham, at han ikke forklarede og hendes forældre om pladsforholdene i kæberne. Med andre ord kritiserede nævnet ikke behandlingsmetoden med Herbst apparaturet.

Specialtandlæge har endvidere anført, at formanden for , har udtalt, at klagesagen burde revurderes på ny, med ny sagkyndig, ny høring og behandling i et nyt nævn.

Nævnet har lagt vægt på, at nævnet den 28. april 1997 meddelte , at sagen ikke kunne genoptages, da der ikke forelå nye væsentlige oplysninger, hvilket er en forudsætning for, at nævnet kan genoptage en sag til fornyet afgørelse.

Nævnet har efterfølgende anmodet Retslægerådet om en vurdering af sagen.

Retslægerådet finder, at der var væsentlige mangler i de nødvendige undersøgelser, da specialtandlæge den 13.december 1986 udarbejdede en behandlingsplan for .

Retslægerådet har ved denne vurdering lagt vægt på, at behandlingen til afhjælpning af en tandfejlstilling m.v. er af et omfang, der kræver en tilbundsgående analyse i forbindelse med behandlingsplanlægningen. Behandlingsplanen blev af specialtandlæge lagt den 13. december 1986 på grundlag af en klinisk undersøgelse samme dag, studiemodel og håndrøntgen fra den 20. november 1986, samt 4 små tandfilm fra den 19.november 1985.

Det er Retslægerådets opfattelse, at en behandlingsplan for en afvigelse af det aktuelle omfang krævede et godt og præcist studiemateriale, samt analyse af dette. Som minimum må man kræve profilrøntgen, OP- og håndrøntgen, samt en præcist indslebet studiemodel. Som supplement kan man eventuelt have ansigts- og mundfoto, samt en oral røntgenstatus. Såkaldt cephalometrisk analyse baseret på ovennævnte materiale samt vurderinger på tandsystem, okklusion, pladsforhold og funktion skal derefter udmunde i en behandlingsplan på det konkrete tilfælde, hvorefter den forelægges for - og diskuteres med - patient og dennes forældre. I det aktuelle tilfælde mangler der efter Retslægerådets opfattelse ganske mange af ovennævnte elementer, inden behandling blev påbegyndt.

Retslægerådet finder endvidere, at der var væsentlige mangler ved de nødvendige undersøgelser og diagnosticering, da specialtandlæge medvirkede ved genoptagelsen af behandlingen af den 2. december 1989.

Retslægerådet har ved denne vurdering lagt vægt på, at da det første behandlingsforløb blev afbrudt i november 1988, bad ifølge journalen om en pause i reguleringen, og der blev aftalt en observationsperiode på et års tid. Et år senere blev det besluttet at genoptage behandlingen tilsyneladende efter initiativ fra tandlægeside. Ifølge journalen foregik der ikke på noget tidspunkt en samtale med henblik på evaluering af det mislykkede behandlingsforløb med aktivatoren, eller information til patient og forældre om krav til kooperation og om risici ved genoptagelse af behandlingen.

Endvidere har Retslægerådet lagt vægt på, at der ikke forud for, at specialtandlæge den 2. december 1989 lagde en ny plan, blev taget nyt studiemateriale i form af modeller, profilrøntgen, panoramarøntgen, kliniske fotos eller tandfilm. Der var heller ikke en beskrivelse af de ortodontiske diagnoser. Det er Retslægerådets opfattelse, at overvejelse om genoptagelse af behandling med fastsiddende apparatur, er en så væsentlig beslutning, at der skal forgå en ny forundersøgelse og behandlingsplanlægning. Behovet for det ny studiemateriale, diagnostik og efterfølgende præsentation af plan for patient og forældre må anses for særlig vigtigt på baggrund af den dårlige kooperation under den første behandling, idet det er en væsentlig forudsætning for en tandreguleringsbehandling, at der er et godt samarbejde om behandlingen.

Det er endvidere Retslægerådets vurdering, at specialtandlæge s behandling med Herbst-apparatur, ikke var udført korrekt, idet Herbst teleskopstængerne tidligt blev afmonteret, og der for sent blev indsat retention (holden tilbage) .

Retslægerådet finder i denne forbindelse det bemærkelsesværdigt, at specialtandlæge kun medvirkede sporadisk. Ifølge journalen blev apparaturet monteret den 16. maj 1990 uden medvirken af specialtandlæge , og apparaturet blev gjort aktivt den 23. maj 1990 ved montering af teleskopstængerne.

Retslægerådet har endvidere lagt vægt på, at specialtandlæge medvirkede første gang den 8. september 1990, hvor apparaturet blev gjort inaktivt ved afmontering af teleskopstængeme efter 3 ½ måneds behandlingstid, hvilket efter Retslægerådets opfattelse er en usædvanlig kort behandlingstid ved Herbstbehandling. Retslægerådet anfører i denne forbindelse, at specialtandlæge selv har publiceret en artikel, i hvilken det er angivet, at behandlingstiden oftest er mellem 6 og 12 måneder. Der er i journalen ingen beskrivelse af den opnåede effekt på underkæbens position og dermed på sammenbiddet på deaktiveringstidspunktet. Journalen beskriver derimod defekter ved Herbst-apparaturet. Efter Retslægerådets opfattelse er det nærliggende at antage, at beslutningen om så hurtigt at fjerne Herbst-apparaturet kan være påvirket af, at apparaturet var defekt.

Retslægerådet har også lagt vægt på, at der ifølge journalen blev foretaget nogle mindre korrektioner af fortænderne i perioden frem til den 1. december 1990, hvor specialtandlæge medvirkede for anden gang. Af journalen fremgår specialtandlæge s instruks om, at når overkæbens 8 forreste tænder var samlet, kunne det faste tandreguleringsapparatur afmonteres og erstattes med fastlimede støttetråde som retention for fortænderne. Det er retslægerådets opfattelse, at det er usædvanligt, at der ikke iværksættes eller planlægges retention til fastholdelse af underkæbens fremadføring, specielt på baggrund af den korte behandlingstid.

Videre har Retslægerådet lagt vægt på, at man den 15. januar 1991 fjernede de faste tandbøjler, og den 19.marts 1991 blev der taget aftryk til slutmodeller. Modellerne viste, at det opnåede resultat ikke var ideelt, idet okklusionen ikke var helt "tæt", men forskudt l/4 tandcuspbredde distalt i forhold til den ideelle okklusion, det vil sige i retning mod det oprindelige overbid.

Efter Retslægerådets opfattelse er kombinationen af den usædvanlig korte aktive behandlingstid, det suboptimale sammenbid og det manglende retentionsapparatur imellem kæberne af væsentlig betydning for, at der senere indtræder recidiv (tilbagefald).

Retslægerådet har endvidere lagt vægt på, at specialtandlæge efter familiens ønske så den 9. november 1991, idet der angiveligt var problemer med fortændernes stilling. Der er ingen beskrivelse af okklusionen, men specialtandlæge bad om fremstilling af en ergenzingeraktivator. Retslægerådet oplyser, at dette apparatur er velegnet til ortopædisk forskydning af kæberne hos børn og unge i vækst, og endvidere et anerkendt apparatur som retention efter en Herbstbehandling, såfremt det tages i anvendelse umiddelbart efter den aktive behandling. Aktivatoren afleveres til den 27. november 1991, altså 10 ½ måned efter den aktive behandlings ophør.

Retslægerådet finder det bemærkelsesværdigt, at der på baggrund af kooperationsproblemerne ved den første aktivatorbehandling ikke er journalført instruktion eller motivation af . Specialtandlæge så igen den 8. februar 1992 og var "tilfreds med biddet". Det er derfor efter Retslægerådets opfattelse påfaldende, at specialtandlæge allerede l måned senere, den 9. marts 1992, fremkom med forslag om fornyet behandling enten med udtrækning af 4 små kindtænder, eller med væsentlig ændring af retentionsapparaturet i retning af aktivt tandreguleringsapparatur. Der er ved denne lejlighed heller ingen beskrivelse af okklusionen.

Desuden har Retslægerådet lagt vægt på, at det af studiemodellen taget den 24. september 1992 fremgår, at der på dette tidspunkt var sket totalt recidiv af underkæbens position, idet underkæbens position var forskudt i tandcuspbredde distalt. Denne position var den samme, som ved den første model fra 20. november 1986.

Retslægerådet har endvidere påpeget, at det er centralt i sagen, at tandregulerlngsbehandlingen af blev foretaget af en alment praktiserende tandlæge under medvirken af en specialistuddannet tandlæge som konsulent. Ved denne organisationsform skal der være en klar ansvarsfordeling imellem de 2 medvirkende behandlere.

Det er Retslægerådets opfattelse, at der imidlertid påhviler den specialistuddannede konsulent et særligt ansvar for at sikre, at kvalitetsniveauet ved behandlingen er svarende til, at behandlingen alene var foretaget af ham. På baggrund af den svigtende kooperation ved den første behandling, finder Retslægerådet det bydende nødvendigt, at der ved overvejelse om at genoptage behandlingen, foretages en nøje afvejning af interesse, benefit ved behandling, belastning ved behandling, krav til kooperation, for at der kan gives en kvalificeret information forud for, at informeret samtykke opnås.

Retslægerådet har lagt vægt på, at det ikke fremgår af journalen, at og forældrene blev informeret om kravene til kooperation.

Endelig finder Retslægerådet for så vidt angår valget af behandlingsapparaturer, at de 2 anvendte typer var korrekte på de givne tidspunkter, såfremt den nødvendige kooperation havde været til stede. Behandling med maxillator var et godt valg, når den praktiske del af behandlingen skulle udføres af en ikke-specialist. Derimod finder Retslægerådet, at behandlingen med Herbst-apparatur var en krævende behandlingsform, som ikke var egnet til at forgå som behandling under konsulentvejledning.

På baggrund af ovennævnte finder Patientklagenævnet samlet ikke, at der er fremkommet nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, der kan begrunde en fornyet realitetsbehandling i Patientklagenævnet.