Klage over mangelfuld aktindsigt i journal

Klinikchef <****> har overtrådt § 2, stk. 1, i lov om aktindsigt helbredsoplysninger, ved sin instruktion af personalet på Sygehus A i tilslutning til <****>s anmodning om aktindsigt den 25. juni 1998.

Klinikchef <****> har overtrådt § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling, fordi han ikke gav <****> fuld aktindsigt i sin journal den 21. december 1998.

var siden den 3. november 1997 blevet behandlet på Sygehus A for en kræftsygdom. Han var forinden blevet opereret på Sygehus B, hvor der var blevet bortopereret en svulst i bughulen. Ved operationen havde man fundet yderligere fem mindre svulster i bughinden, en svulst i bughinden ved blindtarmen, svulstmasser i begge mellemgulvskupler samt følelige svulster i leveren. Disse svulster blev ikke fjernet ved operationen.

Efter mikroskopisk undersøgelse af den fjernede svulst, havde man på Sygehus B stillet diagnosen intraabdominalt desmoplastisk småcellet tumor/rundcellet tumor.

På Sygehus A blev sat i behandling for extrapulmonalt småcellet karcinom.

Den 25. juni 1998 anmodede ifølge journalen telefonisk Sygehus A om aktindsigt i sin journal.

Den 28. juni 1998 gentog anmodningen i en fax til Sygehus A. Et brev med samme ordlyd som faxen blev sendt til sygehuset den 29. juni 1998.

Herefter modtog angiveligt en kopi af den del af journalen, som udgøres af kontinuationerne.

I et brev af 12. december 1998 til klinikchef spurgte , hvorfor han efter sin anmodning om aktindsigt kun havde fået tilsendt en kopi af kontinuationerne. Klinikchef svarede i brev af 21. december 1998, idet han anførte, at han vedlagde "kopi af journalen, dvs de dele af journalen som ikke er almindelige kontinuationer".

I forbindelse med partshøring i en sag, hvor Patientklagenævnet behandlede en klage fra over behandlingen på Sygehus A, indsendte høringssvar af 31. juli 1999, hvori han blandt andet anførte, at oplysninger i en beskrivelse fra patologisk institut, Sygehus B, var nye for ham. Han blev således først her bekendt med, at han på Sygehus A blev behandlet ud fra en anden diagnose, end den der var stillet på Sygehus B. Denne beskrivelse indgik i det journalmateriale, som Sygehus A havde indsendt til Patientklagenævnet.

Der er klaget over, at efter mundtlig anmodning om aktind-sigt den 25. juni 1998 og skriftlig anmodning af 28. juni 1998 kun fik udleveret en kopi af journalkontinuationerne, og ikke de øvrige dokumenter, der fandtes i hans journal.

Endvidere er der klaget over, at ved senere udlevering af yderligere journaldokumenter ikke fik aktindsigt i de histologiske undersøgelser fra Sygehus B.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at i sit brev af 12. december 1998 til klinikchef spurgte, hvorfor han kun havde fået udleveret kontinuationerne efter sin anmodning om aktindsigt af 28. juni 1998. fik herefter tilsendt yderligere dokumenter fra journalen, men gentog sit spørgsmål i brev af 21. januar 1999 til klinikchef , som ved brev af 1. februar 1999 svarede , at man ofte kun fremsender kontinuationer måske suppleret med røntgenbeskrivelse eller lignende. Klinikchef angav som begrundelse herfor, at journalen kan indeholde mange prøvesvar, lapper m.v.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at klinikchef i sin udtalelse har anført, at det på afdelingen er almindelig praksis, hvis intet andet anføres, at fremsende kopi af afdelingens egen journal. Han har videre anført, at kopier af andre journaler fra henvisende afdelinger almindeligvis ikke genkopieres, idet man går ud fra, at patienten, såfremt han ønsker aktindsigt heri, retter henvendelse til disse afdelinger.

Nævnet har herefter lagt til grund, at efter sin anmodning om aktindsigt i juni 1998 kun modtog kopi af den del af journalen, som udgøres af kontinuationerne.

Nævnet kan oplyse, at der ved en journal ifølge cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger og observationer m.v. af patienten. Omfattet af journalen er endvidere materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observation m.v.

Endvidere kan nævnet oplyse, at retten til aktindsigt ifølge vejledningen til lov om aktindsigt i helbredsoplysninger, som indtil 1. oktober 1998 regulerede aktindsigt i patientjournaler, omfatter hele journalen, herunder ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i denne, samt eventuel brevveksling med andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag.

Videre har nævnet lagt vægt på, at klinikchef i sin udtalelse har oplyst, at det er afdelingens praksis i forbindelse med journalkopiering, at denne ordineres og noteres i journalen af den læge, overfor hvilken patienten har fremsat sit ønske om aktindsigt. Efterfølgende er sekretærpersonalet instrueret om umiddelbart at kopiere journalen og fremsende materialet til patienten samt i journalen notere, hvornår dette har fundet sted.

Nævnet har herefter lagt til grund, at klinikchef er ansvarlig for instruktion i forbindelse med håndtering af anmodninger om aktindsigt.

Nævnet finder, at efter sin anmodning om aktindsigt i slutningen af juni 1998 burde have haft tilsendt en kopi af samtlige akter i journalen, herunder også undersøgelsesresultater, som afdelingen havde modtaget fra andre sygehuse.

Nævnet finder således, at klinikchef har overtrådt § 2, stk. 1, i lov om aktindsigt i helbredsoplysninger ved sin instruktion af afdelingens personale, idet han i strid med loven har instrueret sit personale i på anmodning om aktindsigt kun at fremsende kopi af kontinuationen.

Nævnet finder endvidere, at klinikchef har overtrådt § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling, fordi han den 21. december 1998 ikke sikrede, at fik tilsendt samtlige øvrige akter i journalen, da havde anmodet herom.

Herved har nævnet lagt vægt på, at ved brev af 12. december 1998 til klinikchef spurgte, hvorfor han efter sin anmodning om aktindsigt kun havde fået tilsendt en kopi af kontinuationerne, og at klinikchef ved brev af 21. december 1998 svarede, at han vedlagde kopi af de dele af journalen, som ikke var almindelige kontinuationer.

Nævnet har imidlertid lagt til grund, at beskrivelsen fra patologisk institut, Sygehus B, ikke var blandt de journalakter, som fik tilsendt af klinikchef med brev af 21. december 1998.

Nævnet har herved lagt vægt på, at i sit høringssvar af 31. juli 1999 til Patientklagenævnet gav udtryk for, at han nu for første gang fik indsigt i beskrivelsen fra patologisk institut, Sygehus B. Han havde således ikke været klar over, at man dér havde stillet en anden diagnose, end den der dannede grundlag for behandlingen på Sygehus A.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at denne beskrivelse var en del af s journal på Sygehus A.

Uanset at nævnet finder, at allerede efter sin anmodning om aktindsigt i slutningen af juni 1998 burde have haft tilsendt en kopi af samtlige journalens dokumenter, finder nævnet særskilt anledning til at kritisere, at klinikchef ikke, da det stod ham klart, at ikke var tilfreds med kun at have modtaget kopi af kontinuationerne, sikrede sig, at fik tilsendt hele journalen, herunder også de journaloplysninger fra Sygehus B, som indgik i Sygehus A?s journal.