Indberetning om forveksling af medicinkort

Læge <****> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 29. januar 1999 på modtagelsen <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor læge <****>, at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Den behandling, som modtog den 29. februar 1999 på modtagelsen, var ikke omhyggelig og samvittighedsfuld .

Det skal desuden indskærpes overfor de pågældende, at udvise større omhu i det fremtidige virke.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til de sundhedspersoner, der havde medansvar for at medicinskemaet var korrekt mærket, sendes afgørelsen til afdelingens ledende oversygeplejerske til orientering.


havde været udsat for et trafikuheld og blev den 15. januar 1999 behandlet for en brækket underarm med Hoffmann-apparatur på ortopædkirurgisk afdeling .

blev efterfølgende indlagt den 29. januar 1999 på ortopædkirurgisk afdeling på grund af infektion omkring Hoffmanns-apparaturet.

Ved indlæggelsen optog læge journal, hvori han anførte, at fik en enkelt pille daglig, men at hun ikke kunne huske navnet herpå.

Der blev under indlæggelsen på ortopædkirurgisk afdeling, fortaget podninger fra de inficerede områder ved Hoffmanns-apparaturet, og iværksat antibiotisk behandling med Diclosil. Sårene bedredes, således at sårskift og observation kunne forestås af hjemmesygeplejen, hvorfor blev udskrevet til hjemmet den 17. februar 1999.

Dagen efter udskrivelsen kontaktede hjemmesygeplejersken ortopædkirurgisk afdeling, idet hjemmesygeplejersken undrede sig over, at fik så meget medicin. Læge blev kontaktet og opdagede, at der var sket en forbytning af medicinskemaet, således at havde fået et medicinskema fra en anden patient, der var indlagt samme dag. Via sygeplejersken i ortopædkirurgisk afdeling orienterede læge hjemmesygeplejersken om, at der var sket en fejl, og at man skulle stoppe indgiften af medicin til .

fik den fra hospitalet ordinerede medicin den 19. februar 1999 om morgenen. Hjemmesygeplejersken anmodede herefter telefonisk om at undlade at tage mere medicin.

Da hjemmesygeplejersken den 20. februar 1999 ville tilse , fandt hun hende død. Dødsårsagen blev ikke klarlagt ved obduktion og retskemisk undersøgelse.

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 11. september 2000 indberettet sagen til Patientklagenævnet.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det var læge der optog journal på , og at det af journalen af 29. januar 1999 fremgår, at havde oplyst, at hun fik en enkel pille, som hun ikke huskede navnet på.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at læge s har oplyst, at han godt kan huske , og at hun havde oplyst, at hun ikke brugte nogen form for medicin, andet end et naturmiddel, som hun ikke huskede navnet på. Det fremgår endvidere, at han udfærdigede medicinskemaet efter opfordring fra personalet. Han skrev ikke navn på medicinskemaet eller satte label på, da han personligt overrakte dette til en sygeplejerske, som stod med patientens journal. På det pågældende tidspunkt var han i øvrigt ved at skrive journal på en anden patient.

Videre har nævnet lagt vægt på, at det af overlæge udtalelse fremgår, at han efter samtaler og redegørelser fra personalet har forsøgt at rekonstruere forløbet og fundet, at plejepersonalet omkring den anden patient formentlig havde savnet et medicinskema for den aktuelle indlæggelse. Derfor havde man bedt læge , der havde overtaget vagten, om at udfærdige et sådant, hvilket læge havde gjort udfra de foreliggende oplysninger. Imidlertid anbragte læge ikke en label med patientens navn på medicinskemaet. Han efterlod skemaet på skrivebordet med henblik på, at den skulle lægges i patientens journal, når denne ankom til afdelingen. En fra plejepersonalet forsynede dette medicinskema med en label med s navn og lagde den i hendes journal. Det har ikke været muligt at identificere personen.

Tillige har nævnet lagt vægt på, at det af medicinskemaet fremgår, at den 29. januar 1999 fik ordineret følgende medicin, hjertemedicin (tablet Digoxin), middel mod hjerte og kredsløbslidelser (tablet Sotacor), jerntilskud (tablet ferroduretter), vitaminpille (tablet Multivit), B-vitamin (tablet B-combin), mildt smertestillende (tablet Brufen), vanddrivende middel (tablet Furix), middel mod kalium mangel (tablet Kaleorid), sovemiddel (tablet Imovane), afføringmiddel (tablet perilax), og middel mod depression ( tablet Cipramil).

Det er nævnets opfattelse, at sikker identifikation af patienter og korrekt mærkning af oplysninger er en forudsætning for at relevante oplysninger og procedurer benyttes til den rette patient, og at den sundhedsperson, der frembringer, bearbejder eller afsender oplysninger til videre brug, har ansvaret for, at oplysningerne er entydigt mærkede.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at læge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med hans behandling af , idet han burde have sikret sig, at medicinkortet var entydigt og korrekt mærket.

Det skal desuden indskærpes overfor læge , at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder endvidere, at den ikke identificerede sundhedsperson, der anmodede læge om, at udfylde medicinskemaet ligeledes burde have sikret, at medicinskemaet var mærket korrekt, inden det blev videregivet. Endvidere burde den sundhedsperson, der påsatte en label med s data på skemaet have sikret, at mærkningen var korrekt.

Det skal desuden indskærpes overfor de pågældende, at udvise større omhu i det fremtidige virke.