Indgift af medicin i venen, der skulle være ordineret til indsprøjtning i musklen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 8. oktober 2000 på <***?> jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor afdelingslæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

fik den 27. september 2000 foretaget operation af blærehalskirtlen. Efter udskrivelsen kom der blødning, som medførte genindlæggelse den 7. oktober 2000 på .

Den 8. oktober 2000 tidlig morgen ordinerede afdelingslæge indsprøjtning af Cetiprin (mod blærespasmer) 25 mg. i venen, og medicinen blev givet som ordineret ca. kl. 5.30. Umiddelbart herefter fik pulsstigning fra ca. 120 til ca. 140 slag pr. minut, hvilket varede i ca. 45. minutter. Der var ingen andre symptomer. Afdelingslæge blev tilkaldt og noterede i journalen, at der var sket en fejltagelse, og ordinationen af Cetiprin blev ændret til indsprøjtning i musklen efter behov. s tilstand blev stabil i løbet af den næste 30 minutter, hvorpå blodtryk, iltoptagelse, vejrtrækning og bevidsthedsniveau var som tidligere.

døde kl. 10 samme dag efter at have haft udsættende vejrtrækning og lavt blodtryk i et par timer.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 7. marts 2001 indberettet følgende:

afdelingslæge s behandling af den 8. oktober 2000 i forbindelse med ordination af Cetiprin.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin ordination af Cetiprin til den 8. oktober 2000. Det skal desuden indskærpes afdelingslæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 8. oktober 2000, at blev overflyttet fra til på grund af kraftig blødning gennem urinrøret og lavt blodtryk. Det fremgår af samme journalnotat, at der blev anlagt et blærekateter og givet blod, hvorefter <*****> fik det bedre, og hans blodtryk steg. Desuden fremgår det af journalnotatet, at afdelingslæge ordinerede indsprøjtning med Cetiprin 25 mg. i venen (i.v.) i tilfælde af, at fik blærespasmer, og indsprøjtning med Diural 5 mg. i venen på grund af mistanke om begyndende nedsat funktion af blæren og for at få lidt skyl på denne.

Det fremgår af journalen den 8. oktober 2000 kl. 5.30, at afdelingslæge noterede, at ved en fejltagelse havde fået Cetiprin i venen, og deraf følgende pulsstigning fra 120 til 140, som varede i ca. 45 minutter, hvorefter pulsen igen blev på ca. 120. Det fremgår af samme journalnotat, at der ingen symptomer var derudover. Det fremgår videre af samme journalnotat, at afdelingslæge stoppede behandlingen med Cetiprin i venen, og ordinerede indsprøjtning med Cetiprin 25 mg. i musklen (i.m.) efter behov.

Det fremgår af journalen den 8. oktober 2000 kl. 8.00, at en reservelæge fra kirurgisk afdeling blev tilkaldt, da var blevet dårlig. Det fremgår af samme journalnotat, at der blev iværksat undersøgelse for en blodprop i hjertet (akut myocardieinfarkt), samt blodtrykstabiliserende behandling. Der var fortsat blod i urinen, og sidste måling af blodprocenten (taget om aftenen den 7. oktober 2000) var lav.

Det fremgår af journalen den 8. oktober 2000 kl. 8.00, at afdelingslæge blev tilkaldt, da havde fået det dårligt med udsættende vejrtrækning og var ukontaktbar, uden måleligt blodtryk. Det fremgår af samme journalnotat, at afdelingslæge gav ilt samt Abbodop og adrenalin (hjertestimulerende midler) og adrenalin, som ikke havde nogen effekt, og at EKG (kurve, der viser hjertets arbejde) viste beskadigelse af hjertemuskulaturen forårsaget af en prop i hjertets egne kar (akut myocardieinfarkt). Det fremgår videre af samme journalnotat, at efter ca. 20 minutter pludselig trak vejret igen, og at efter samråd med en bagvagt fra besluttede, at ikke skulle respiratorbehandles, idet hans tilstand var så dårlig, at han ikke ville kunne overleve bedøvelse og indføring af et rør til sikring af vejrtrækningen (intubation). Han skulle dog fortsat have ilt.

Det er nævnets opfattelse, at afdelingslæge , som ordinerede medicinen, fejlagtigt ordinerede Cetiprin til indsprøjtning i venen i stedet for i musklen.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikker-heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at medicinen bliver givet på den rigtige måde.

Det er nævnets opfattelse, at afdelingslæge , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet han stoppede ordinationen af Cetiprin til indsprøjtning i venen og ordinerede Cetiprin til indsprøjtning i musklen.

Patientklagenævnet finder samlet, at afdelingslæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af <*****>, idet han ordinerede indsprøjtning af Cetiprin i venen i stedet for i musklen.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor afdelingslæge , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.