Klage over indgivelse af for høj dosis smertestillende medicin (Morfin og Nozinan)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 10. juni 2001, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor vagtlæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Omkring den 1. juni 2001 faldt lamellerne ud af s seng, hvorved han faldt på gulvet og kvæstede ryggen. For muskelsmerter fra ryggen fik han behandlinger i form af blokader via egen læge og tog desuden stærk smertestillende medicin.

Natten til den 10. juni 2001 fik tiltagende rygsmerter i lændedelen og kunne ikke sove på grund af dette. Vagtlæge blev tilkaldt og gav en insprøjtning i låret med 1,5 ml morfin (indeholdende 30 mg morfin) samt 0,5 mg Nozinan. Da det senere var umuligt for at vække , blev lægevagten tilkaldt på ny, og læge henviste til s skadestue på grund af morfinoverdosering.

Ved ankomsten til skadestuen havde overfladisk vejrtrækning og faldt hen, men kunne åbne øjnene ved tiltale og svare relevant. Talen var lidt sløret og pupillerne sammentrukne. På skadestuen blev der givet modgift mod morfinforgiftning med god effekt. Man observerede i 3 timer, og da han fortsat ikke trak vejret tilstrækkeligt, blev han indlagt på akutmodtageafdelingen til fortsat observation. Efter at have sovet i 20 timer vågnede op lettere forvirret og kunne herefter udskrives til hjemmet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

At vagtlæge gav en for høj dosis smertestillende middel, således at han blev forgiftet og senere måtte på skadestuen.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 10. juni 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Af ordinationen på recepten af 10. juni 2001 og læge s udtalelse til sagen fremgår, at han ved sygebesøget indgav 30 mg morfin samt 0,5 ml Nozinan (= 12,5 mg).

Nævnet kan oplyse, at morfin er et stærkt smertestillende middel. Ved for høj dosering hæmmes vejrtrækningen, og bevidstheden sløres i en sådan grad, at tilstanden kan være dødelig. Normal doseringen er 10-20 mg i.m. eller s.c. (indsprøjtning).

Nævnet kan endvidere oplyse, at Nozinan er et stærkt virkende psykofarmaka med en smertestillende og sløvende (sedativ) virkning. Nozinan gives ofte sammen med morfin for at hindre opkastning. Normalt skal medicinen doseres meget forsigtigt i starten på grund af fare for sløvhed (sedation) og lavt blodtryk (hypotension). Omsætningen af medicin i kroppen er forlænget hos ældre.

Det er nævnets vurdering, at læge ikke burde have indgivet en ukendt ældre patient to typer stærk medicin, som påvirkede vejrtrækningen og bevidstheden, og hvoraf den ene type, morfinen, blev indgivet i en større dosis end sædvanlig anbefalet.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 10. juni 2001. Samlet finder nævnet endvidere grundlag for at indskærpe overfor læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.