Indberetning af journalføring i forbindelse med tab af metalskophætte

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 27. april 2000 på <****> , jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 27. april 2000 på <****>.

Hændelsesforløb

Den 27. april 2000 fik den 94-årige foretaget en kikkertundersøgelse af galdevejene på på grund af et galdestensanfald.

I forbindelse med indgrebet gled en lille metalskophætte af skopet, da dette nåede til mavesækken. Overlæge overvejede at forsøge at få hætten op af mavesækken, men skønnede, at der blandt andet ville være risiko for at tabe hætten på vej op, hvorfor han valgte at lade den ligge i mavesækken, da han forventede, den kunne passere via tarmen. Han sikrede ved gennemlysning, at hætten var placeret i mavesækken og ikke i luftrøret. Ved undersøgelsen blev i øvrigt påvist to store galdesten, og der blev indlagt et aflastende rør.

Efter indgrebet blev undersøgt af afdelingslæge , som blev gjort opmærksom på, at havde hostet. Ved lungestetoskopi fandtes normale forhold, og afdelingslæge meddelte personalet, at skulle have foretaget røntgenundersøgelse af brystkassen, hvis hun stadig hostede, når hun var vågen og klar. Undersøgelsen kunne bestilles med afdelingslæge s initialer.

Efterfølgende udviklede vejrtrækningsbesvær, og lægerne på kirurgisk afdeling rekvirerede en fremskyndet røntgenundersøgelse af brystkassen. Ved senere undersøgelser af var lægerne ikke bekendt med, at røntgenundersøgelsen var foretaget, idet dette ikke fremgik af journalen. Røntgenundersøgelsen viste højresidigt lungeinfiltrat og mistanke om metallisk fremmedlegeme i højre hovedbronchus, det vil sige luftrørets forgrening til lungerne.

Den 2. maj 2000 afgik ved døden. Dødsårsagen fandtes antagelig at være betændelsesforandringer i højre lunge og bughinde. I luftrøret fandtes ud til højre lunge et cylinderformet plasticstykke målende 2 cm i længden og l cm i diameter med spidsen indkilet i luftrørsforgreningen til nedre højre lungelap. Det blev konkluderet, at dette fremmedlegeme utvivlsomt havde medvirket til den opståede betændelse i lungevævet.

Sundhedsstyrelsen har indberettet overlæge s og afdelingslæge s journalføring af behandlingen af den 27. april 2000.

Nævnets afgørelse vedrørende overlæge s journalføring den 27. april 2000
Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin journalføring af behandlingen af den 27. april 2000. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge den 27. april 2000 havde noteret tabet af endoskophætten i journalen.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at væsentlige fund og overvejelser i forbindelse med en operation som tab af en skophætte i en patients mavesæk i forbindelse med kikkertundersøgelse af galdevejene, skal noteres i journalen, uanset at specialskemaet på den pågældende afdeling efter det oplyste er en integreret del af journalen og uanset at tab af skophætte i mavesæk fremgår af specialskemaet.

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge tillige havde noteret tabet af skophætten i journalen.

Nævnets afgørelse vedrørende afdelingslæge s journalføring den 27. april 2000
Afdelingslæge har overtrådt lægeloven ved sin journalføring af behandlingen af den 27. april 2000, jf. lægelovens § 13, stk.2.

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejekardex og af afdelingslæge s udtalelse til sagen, at plejepersonalet senere den 28. april 2000 observerede, at hostede, og at afdelingslæge derfor meddelte en sygeplejerske, at hun kunne bestille en røntgenundersøgelse af thorax med afdelingslæge som ordinerende læge, såfremt hosten var vedvarende. Denne ordination fremgår imidlertid ikke af journalen.

Nævnet kan oplyse, at væsentlige fund og overvejelser i forbindelse med en undersøgelse skal noteres i journalen og ikke kun i sygeplejekardex.

Det er nævnets opfattelse, at ordinationer af for eksempel røntgenundersøgelser og baggrunden herfor skal noteres i journalen.

På denne baggrund finder nævnet, at afdelingslæge burde have journalført indikationen for og ordinationen af røntgenundersøgelsen af thorax den 28. april 2000.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlemmerne og har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Under hensyntagen til, at det af sygeplejekardex fremgik, at røntgenundersøgelsen var bestilt og foretaget, finder vi ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge s journalføring.