Klage over knystoperation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi <****> for hans behandling af <****> i forbindelse med anlæggelse af lokalbedøvelse den 6. september 1999 i hans klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi <****> for hans operation af <****> den 22. november 1999 i hans klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i ortopædkirurgi <****> for hans information af <****> i forbindelse med operationen den 6. september 1999 i hans klinik, jf. lov om patienters retsstilling § 7.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge i ortopædkirurgi <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge <****> for sin operation af <****> den 6. september 1999 i hans klinik.

Hændelsesforløb
Speciallæge i ortopædkirurgi undersøgte i sin konsultation den 13. februar 1997, idet hun var generet af en knyst på indersiden af venstre fod. Ved undersøgelsen fandt speciallæge et udtalt forfodsfald, platfodhed og en knyst svarende til ledhovedet på 1. mellemfodsknogle på venstre fod. Da i tiden før undersøgelsen var blevet opereret for et ankelbrud, blev det aftalt at udsætte nærmere stillingtagen til operation, til ankelbruddet var helet.

Speciallæge undersøgte på ny i sin konsultation den 6. august 1997, hvor hun fortsat havde betydelige problemer og smerter i forfoden samt hulfoden. Speciallæge fandt indikation for henvisning til håndskomager med henblik på indlæg.

Speciallæge undersøgte igen den 9. august 1999, idet der fortsat var problemer med fødderne. Ved undersøgelsen blev der fundet en nytilkommet knogleudvækst (eksostose) over ledhovedet på 1. mellemfodsknogle, som ikke havde været der tidligere, hvorfor speciallæge fandt indikation for operativt at fjerne denne knogleudvækst.

Speciallæge foretog den 6. september 1999 i lokalbedøvelse operativ fjernelse af knogleudvæksten og samtidig fjernelse af en slimsæk (bursa). Efter at det var sikret, at blødningen var stoppet, blev huden syet med nylon, og der blev anlagt tør forbinding.

Speciallæge fjernede nylontrådene i huden den 16. september 1999, hvor han fandt såret pænt og reaktionsløst, hvorefter blev afsluttet.

Den 26. oktober 1999 henvendte sig igen i speciallæge s konsultation, fordi der var problemer fra såret, hvorfra der kom sårvæske. Efter det oplyste var forinden sat i penicillinbehandling. Ved undersøgelsen fandt speciallæge en sårdefekt med sårvæske (sekretion). Der blev lagt et nyt plaster, og blev tilrådet at anskaffe løse svangstøtter for at løfte forfoden for derved at aflaste ledhovedet af 1. mellemfodsknogle.

Speciallæge undersøgte igen den 3. november 1999, hvor hun oplyste, at det gik noget bedre med foden. Hun havde anskaffet en forfodspilotte, men havde anbragt den for langt fremme, hvorfor hun fik smerter i forfoden. oplyste, at der på dette tidspunkt ikke havde været væsken fra såret det sidste døgn. Ved den objektive undersøgelse fandt speciallæge ingen rødme omkring operationsstedet.

På grund af fortsatte problemer omkring operationsstedet foretog speciallæge en fornyet operation den 22. november 1999 i lokalbedøvelse. Via et snit omkring det tidligere operationsar blev der fundet rigeligt arvæv i dybden, som blev fjernet. Det fremgår videre af speciallæge s udtalelse, at der fortsat var en lille knogleudvækst, som blev afbidt.

Ved kontrol den 2. december 1999 klagede over en del smerter i såret, men ved den kliniske undersøgelse fandt speciallæge såret pænt med kun let væsken. Nylontrådene i huden blev fjernet. Der blev aftalt klinisk kontrol en uge senere, men den 8. december 1999 afmeldte den aftalte kontrol.

Det fremgår af journalen fra ortopædkirurgisk afdeling, , at blev indlagt den 5. december 1999 på grund af tiltagende rødme og hævelse svarende til operationsområdet, hvor der blev fundet en 2-3 cm åbning (ruptur) af operationssåret. Såret blev lokalt behandlet med saltvand og senere sæbebade, og en af egen læge iværksat penicillinbehandling få dage tidligere blev ændret til behandling med Diclosil, 1 g x 4. En røntgenundersøgelse viste ikke tegn på knoglebetændelse (ostit).

blev siden undersøgt flere gange på ortopædkirurgisk afdeling, , og den 27. marts samt den 28. november 2000 blev der foretaget nye operationer på venstre fod.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. at operationen den 6. september 1999 med fjernelse af en knyst på s venstre storetå ikke blev udført korrekt, da en senere reoperation var nødvendig.

2. at lokalbedøvelsen i forbindelse med operationen den 6. september 1999 ikke var anlagt korrekt, da under indgrebet havde mange smerter.

3. at speciallæge s information af forud for indgrebet den 6. september 1999 ikke var tilstrækkelig, på baggrund af, at han selv nogle år forinden havde frarådet hende at få foretaget en knystoperation.

4. at speciallæge s senere reoperation af den 22. november 1999 ikke blev foretaget korrekt, da der efterfølgende opstod betændelse.

Nævnets afgørelse af 1. og 4. klagepunkt
Speciallæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin operation af den 6. september 1999.

Speciallæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin reoperation af den 22. november 1999.

Begrundelse
Af journalen fremgår, at der den 6. september 1999 blev foretaget en operation, hvorved slimsækken og knoglefremspringet på den indvendige side af ledhovedet på 1. mellemfodsknogle blev fjernet.

Nævnet kan oplyse, at denne operation bedst svarer til, hvad der i faglitteraturen betegnes som en operation efter Schedes` metode.

Nævnet kan oplyse, at denne er en ældre operationsmetode, som i stort omfang er forladt, men at operationen er enkel og kan give en lindring af knystsymptomerne. Der er dog en stor tilbøjelighed til recidiv af symptomerne, og den normalt samtidig forekommende skævstilling af storetåen korrigeres ikke ved det pågældende indgreb.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved operationen den 6. september 1999.

Nævnet finder imidlertid, at der, når det som i det aktuelle tilfælde viser sig, at indgrebet er utilstrækkeligt, ikke findes nogen indikation for at gentage ingrebet på samme tå, idet det benede fremspring allerede er fjernet.

Nævnet finder derfor, at speciallæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at foretage reoperationen den 22. november 1999.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
Speciallæge har overtrådt lægelovens § 6 ved anlæggelsen af lokalbedøvelse i forbindelse med operationen den 6. september 1999.

Begrundelse
Det fremgår af journalen, at operationen blev udført på den indvendige side af storetåens grundled. Bedøvelsen omfattede ledningsanæstesi af de to hovednerver på den indvendige side af tåen suppleret med bedøvelse af knoglehinden på knyststedet. Der blev anvendt Carbocain 2% med adrenalin. Starttidspunktet på operationen blev angivet til at være 3-4 minutter, efter bedøvelsen var lagt.

Af speciallæge s partshøringssvar af 8. november 2001 fremgår, at den ledningsanæstesi, som blev anlagt ved de to mediale digitale nerver, blev anlagt 4-5 cm over storetåens grundled, og at infiltrationsanæstesien i benhinden (periost) blev foretaget samme sted og ikke ved selve grundleddet.

Nævnet kan oplyse, at lokalbedøvelse med midler indeholdende adrenalin er kontraindiceret ved anlæggelse af lokalbedøvelse på tæer på grund af karkontraktionen og den deraf følgende risiko for koldbrand (gangræn). Det må dog antages, at risikoen for et utilstrækkeligt kredsløb til tåen ved brug af lokalbedøvelse med adrenalin er væsentlig mindsket ved anlæggelsen af bedøvelsen i den angivne afstand fra tåen sammenlignet med, hvis den var anlagt ved storetåens grundled.

Nævnet kan endvidere oplyse, at anslagstiden for Carbocain angives til 5-10 minutter.

Af speciallæge s udtalelse af 10. september 2001 fremgår, at han normalt anvender 3-5 ml Carbocain med adrenalin og ved utilstrækkelig effekt supplerer med 1-3 ml. Han har endvidere anført, at der i enkelte tilfælde kommer en smertereaktion ved fjernelse af exostosen.

Det er nævnets vurdering, at den angivne volumen lokalbedøvelse er meget beskeden i betragtning af, at ledningsanæstesien blev anlagt som et ledningsblok på mellemfoden.

Nævnet kan oplyse, at infiltrationsanæstesien i benhinden (periost) normalt anlægges på det sted, hvor benhinden skal gennembrydes.

Det er nævnets opfattelse, at den af speciallæge anvendte teknik ved anlæggelse af lokalbedøvelse i tillæg til den korte tid, som gik fra anlæggelse af lokalbedøvelse til start på operationen, meget vel kan forklare s oplevelse af smerter i forbindelse med operationen.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at anlæggelsen af lokalbedøvelsen blev udført under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt
Speciallæge har overtrådt lov om patienters retsstilling i forbindelse med informationen af forud for indgrebet den 6. september 1999. Det skal desuden indskærpes speciallæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse
Af speciallæge s udtalelse fremgår, at der blev udleveret en skriftlig patientinformation vedrørende knystoperationer.

Nævnet kan oplyse, at en knyst er en kronisk slimsækirritation med dannelse af en såkaldt pseudoexostose, og at en knyst ved indsiden af storetåens grundled i langt de fleste tilfælde er ledsaget af en unormal stor udadvinkling af storetåen (hallux valgus). Knystsygdommen på dette sted ved storetåen klassificeres derfor normalt som hallux valgus.

I speciallæge s journal over blev den venstre forfod den 13. februar 1997 beskrevet som havende en relativt kraftig hallux valgus, og ved undersøgelsen den 6. august 1997 blev der fundet en udtalt hallux valgus.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at s knystsygdom ved storetåens grundled efter beskrivelsen svarer til, hvad man betegner som hallux valgus.

Det er nævnets opfattelse, at den skriftlige information kun kan opfattes således, at fjernelsen af knysten og slimsækken (Schedes operation) er standardoperationsmetoden ved storetåknyst med skævstilling af storetåen. Det er anført, at operation med forskydning af ledhovedet (osteotomi) kun foretages i specielle tilfælde og næsten udelukkende hos personer yngre end 30 år.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at patientinformationen er udformet i så generelle vendinger, at patienten må tro, at informationen udtrykker anerkendt praksis, og at informationen er misvisende, da standardoperationen ved knyst med skævstilling af storetåen (hallux valgus) i de fleste aldersgrupper netop er en knystafmejsling kombineret med en forskydning (osteotomi) af ledhovedet over mod lilletåsiden.

Af patientinformationen fremgår yderligere, at det eneste større problem ved en Schedes operation er recidiv af knystproblemet, og at dette problem kan afhjælpes ved en gentagelse af operationen samt fjernelse af arvæv.

Det er nævnets vurdering, at det ikke er dokumenteret, at et recidiv af knystproblemet skulle kunne afhjælpes ved at gentage operationen efter 3 måneder.

På denne baggrund finder nævnet, at speciallæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information af forud for operationen den 6. september 1999. Samlet finder nævnet endvidere, at det skal indskærpes speciallæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.