Indberetning om ukorrekt indgift af medicin til nyfødt

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>-, at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 10. juli 2001 på <****>, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <****> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1 jf. § 11.

Hændelsesforløb

var gravid for 3. gang, denne gang med tvillinger. Hun fik den 9. juli 2001 foretaget en ultralydsscanning i <*****>, og det blev konstateret, at den ene tvilling var død, hvorefter hun blev fløjet akut til og indlagt på .

Efter ankomsten til blev det konstateret, at den levende tvilling havde en abnorm hjerteaktion, og der blev foretaget akut forløsning ved kejsersnit. Kort tid efter fødslen blev den levende tvilling, , overflyttet til . På grund af insufficient vejrtrækning og hjertefunktion samt tvillingetransfusionssyndrom medfølgende svær blodmangel blev der iværksat respiratorbehandling, blodtransfusion og medicinsk behandling med kredsløbsstimulerende medicin.

Da var født for tidligt blev der ordineret behandling med Indometacin (præparat, der fremmer lukningen af overgangen mellem legemspulsåren og lungepulsåren, (ductus arteriosus), hvilket blev ordineret med 8 timers interval x 3.

Den 10. juli 2001 kl. 20.00 gav sygeplejerske - Indometacin i en dosis, der var 25 gange større end den ordinerede.

Den 1l. juli 2001 kl. 23.45 opstod der uventet frisk blødning fra lungerne, hvilket blev behandlet intensivt, trods dette afgik ved døden den 12. juli 2001 kl. 5.30.

Indberetning

Sundhedsstyrelsen har indberettet sygeplejerske s behandling af den 10. juni 2001.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 10. juli 2001 på .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 10. juli 2001 på , har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1 jf. § 11.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at for tidligt fødte børn har en åbenstående ductus arteriosus der i fostertilstanden forbinder legemspulsåren med lungepulsåren. Hos fuldbårne børn lukkes ductus arteriosus ved fødslen. En åbenstående ductus arteriosus efter fødslen vil give kredsløbsproblemer. Ved indgift af præparatet Indometacin fremmes lukningen af ductus arteriosus.

Det fremgår af journalen den 10. juli 2001 kl. 6.15, at en læge ordinerede Indometacin. Dette blev ordineret med 8 timers interval 3 gange i alt.

Ifølge instruksen på neonatalklinikken skal Indometacin, som et tørstof, blandes to gange.

Ifølge sygeplejerske <*****>s udtalelse til sagen blandede hun medicinen efter den skriftlige instruks. Hun overså imidlertid, at Indometacin skulle blandes to gange, en gang for at få stamopløsningen og atter en gang for at få brugsopløsningen, og skrev fejlagtigt koncentrationen på brugsopløsningen uden på ampullen med stamopløsningen. Kl. 20.00 gav sygeplejerske <*****> stamopløsningen af Indometacin, som var 25 gange stærkere end den ordinerede. Det fremgår endvidere af sygeplejerske <*****>s udtalelse til sagen, havde hun været ansat på afdelingen i to år, og at det var en meget travl aftenvagt den 10. juli 2001 med megen medicin, der skulle blandes.

Herudover fremgår det af journalen den 12. juli 2001, at ved efterfølgende gennemgang af den opblandede medicin, blev det konstateret, at den Indometacin dosis, der blev givet klokken den 10. juli 2001 kl. 20.00, var givet i en koncentration, der var 25 gange højere end den tilsigtede.

Ifølge den efterfølgende retsmedicinske obduktion blev der påvist en blodansamling under den hårde hjernehinde og blødning mellem de bløde hjemehinder over lillehjemen samt blodudtrædninger i højre lunge. Dødsårsagen blev ikke sikkert oplyst ved obduktion.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis, og mærkning af ampuller.

Nævnet finder, at sygeplejerske <*****> ved ikke at følge afdelingens skriftlige instruks for blanding af præparatet Indometacin og ved at mærke ampullen med den forkerte koncentration, samt ved at indgive stamopløsningen i stedet for brugsopløsningen til den l0. juli 200l, har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Nævnet finder endvidere, at det bør indskærpes overfor sygeplejerske <****’> at udvise større omhu i sit fremtidige virke som sygeplejerske.

Patientklagenævnet finder, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.