Klage over vagtlæges journalføring af telefonkonsultation af patient med smerter i brystet

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans journalføring af samtalen med <****> den 16. juli 2001, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 16. juli 2001 ved en telefonisk konsultation.

Hændelsesforløb

Den 16. juli 2001 kl. ca. 5.00 om morgenen henvendte sig til lægevagten på grund af smerter i brystet og følelsesløshed i begge arme. var på besøg i Danmark som turist og er amerikansk statsborger.

Ifølge vagtlæge foreslog han, at lod sig undersøge på et hospital, hvilket afslog. Der er imidlertid ikke enighed om dette. Læge gav derfor det råd, at kunne indtage nogle tabletter Panodil og eventuelt ringe op igen, eller henvende sig på et hospital, hvis der ikke kom hurtig bedring.

Senere samme dag kl. 10.30 blev af en praktiserende læge indlagt på , hvor man konstaterede, at havde en blodprop i hjertet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at vagtlæge ved en telefonisk henvendelse den 16. juli 2001 ikke foranledigede, at blev nærmere undersøgt for sine symptomer på blodprop i form af smerter i brystet og følelsesløshed i begge arme.
  

Nævnets afgørelse af klagen

Vagtlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af samtalen med den 16. juli 2001.

Vagtlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 16. juli 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at kontaktede lægevagten den 16. juli 2001 kl. 4.53 og talte med læge , som noterede følgende i journalen: "Pain in the brest and both upperarms" (smerter i brystet og begge overarme).

Det fremgår af læge s udtalelse til sagen, at han spurgte om sådanne symptomer havde optrådt tidligere, hvilket han benægtede. Det fremgår videre af udtalelsen, at endvidere benægtede vejrtrækningsbesvær og hoste, samt at han
erklærede sig rask.

Læge har endvidere udtalt, at han foreslog undersøgelse på hospital, hvilket undslog sig, og da han ikke fulgte dette råd, bad læge ham indtage et par Panodil, mens han tænkte over anbefalingen. Samtidig bad læge om at ringede tilbage, eller til et hospital, såfremt der ikke tilkom hurtig bedring, men han fik ingen fornyet henvendelse de næste tre timer i visitationen.

Det fremgår af klagen, at lægen under samtalen spurgte om havde lavet en forkert bevægelse og om det kunne skyldes ømme muskler, og blev bedt om at tage to Panodiler og se hvordan det gik efter en time, og da gik det lidt bedre. Det fremgår endvidere af klagen at ikke fik råd om undersøgelse på hospital.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og læge om hvorvidt lægen ved samtalen foreslog undersøgelse på hospital. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke tilstrækkelig grundlag for at fastslå, at læge undlod at foreslå undersøgelse på hospital.

Det er nævnets opfattelse, at vagtlæge s kortfattede notat i lægevagtens journal beskriver symptomer, som enhver læge vil opfatte som mulige tegn på alvorlig akut hjertesygdom, hvilket vagtlægen i sin erklæring anfører at have medtaget i sin udspørgning og rådgivning.

På denne baggrund finder nævnet det ikke tilstrækkelig godtgjort, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved samtalen med den 16. juli 2001, men nævnet finder, at læge burde have journalført nogle få ord i sit notat vedrørende sin diagnostiske overvejelser og rådgivning.