Indberetning over forkert dosering i medicinæsker

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 9. oktober 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 9. oktober 2001 fordelte social- og sundhedsassistent medicin i æsker til . I et system med dosering til fire uger manglede der i én af ugerne medicin i form af Kaleorid (kalium).

Mangelen blev opdaget den 16. oktober 2001, og havde ikke fået medicin fra æsker, hvor der var fejldoseret. Der manglede yderligere en anden type medicin, hvilket social- og sundhedsassistent havde gjort opmærksom på, idet hun på gule sedler og i samarbejdsbogen havde skrevet, at denne medicin skulle bestilles og fordeles i æskerne.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

- social- og sundhedsassistent for hendes dosering af medicin til .

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 9. oktober 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af medicinskemaet, at fik ordineret Kaleorid (kalium) 1 tablet á 750 mg morgen og middag.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 9. oktober 2001, at social- og sundhedsassistent doserede medicin til fire uger, at der skulle bestilles Coversyl (hjertemedicin) og efterdoseres i nogle af medicinæskerne med jern C depot og Coversyl, og at social- og sundhedsassistent havde noteret dette på æskerne.

Ifølge udtalelse fra en social- og sundhedsassistentelev, som den 16. oktober 2001 gik alle s medicinæsker igennem med henblik på efterdosering, opdagede hun, at der i én æske til en uge manglede tabletter Kaleorid. Af udtalelsen fremgår det endvidere, at ikke havde fået medicin fra de æsker, hvor der var fejldoseret.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen havde hun ikke glemt at dosere Kaleorid, men der var ikke nok tabletter til én af de fire uger. Ifølge udtalelsen overså hun, at der skulle bestilles Kaleorid og efterdoseres.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder den rette dosis.

Det er nævnets vurdering, at der ikke skete indtagelse af for megen medicin eller manglende indtagelse af ordineret medicin.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, skyldtes fejldoseringen sandsynligvis stress, tidspres og måske deraf manglende overblik.

Nævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin fejldosering af medicin til , idet hun doserede forkert og ikke søgte hjælp til doseringen.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.