Information og samtykke samt journalføring heraf

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 11. september 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 28. august 2001 til den 23. oktober 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 29. august 2001 på røntgenafdelingen, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans information til <****> den 10. september 2001 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

kom den 28. august 2001 til skade med sit ben under en fodboldkamp og blev kørt til skadestuen, , hvor hun blev undersøgt af reservelæge .

Reservelæge fandt efter foretagen undersøgelse, at der var tale om en forstuvning, som blev behandlet med støttebind, ro og anbefaling om at ligge højt med benet, så længe smerter forhindrede gangfunktion. blev derefter hjemsendt.

1. reservelæge , røntgenafdelingen, foretog dagen efter beskrivelse af røntgenbillederne optaget den 28. august 2001.

Røntgenundersøgelse foretaget den 5. september 2001 efter henvisning fra egen læge viste et brud på inderste ankelkno. Med henblik på nærmere klarlæggelse af bruddets type blev der bestilt en CT-scanning, som viste mere detaljeret angivelse af brudtypen med lettere forskydning.

Overlæge , ortopædkirurgisk afdeling, vurderede derfor, at der var behov for operation, hvilket blev meddelt familien telefonisk den 10. september 2001, og der blev arrangeret indlæggelse.

1. reservelæge gav informationer til familien forud for operationen den 11. september 2001, der blev udført af ham.

blev udskrevet den 12. september 2001 til fortsat kontrol i ambulatoriet og opskrivning til fjernelse af de indopererede skruer.

Den 22. oktober 2001 blev de isatte 2 skruer fjernet ved operation.

Den 23. oktober 2001 blev udskrevet af overlæge , der vurderede, at der ikke var behov for fysioterapeut vejledt træning.

opsøgte selv fysioterapeut, som iværksatte genoptræning.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne i første omgang overså, at der var tale om et brud.

2. At der ikke i tilstrækkelig omfang blev informeret forud for operationen bl.a. om hvor mange skruer, der skulle indsættes i knoglen og om, at skruerne skulle fjernes igen.

3. At lægerne vurderede, at det ikke var nødvendigt at foretage genoptræning efter operationen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 28. august 2001.

1. reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 29. august 2001.

Begrundelse

Ifølge journalen var skaden opstået ved fodboldspil, og venstre fodled var vredet om. Reservelæge fandt ifølge journalen ved objektiv undersøgelse ømhed og nogen hævelse over ankelknoen på indersiden. Da der var klinisk mistanke om brud på inderste ankelkno, ordinerede han røntgenundersøgelse af anklen.

Reservelæge vurderede, at røntgenundersøgelsen ikke viste tegn på brud, og på den baggrund konkluderede han, at der var tale om en forstuvning, hvorfor han iværksatte behandling med støttebind, is, ro og anbefaling om, at ligge højt med benet, så længe smerter forhindrede gangfunktion.

Det er nævnets vurdering, at reservelæge foretog en relevant klinisk undersøgelse af s venstre fodled.

Nævnet kan oplyse, at det foreliggende brud svarende til den inderste ankelkno på skinnebenet er et atypisk brud, der ikke er særlig hyppigt forekommende.

Det er nævnets vurdering, at bruddet på et af de 3 røntgenbilleder fra den 28. august er synligt, men ikke er iøjnefaldende.

Sammenfattende finder nævnet ikke anledning til kritik af reservelæge for ikke at have konstateret et brud, idet den foretagne undersøgelse og behandling blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

For så vidt angår den af 1. reservelæge foretagne beskrivelse af den foretagne røntgenundersøgelse er det nævnets vurdering, at undersøgelsen er af en god kvalitet. Der foreligger billeder i 3 projektioner, forfra, fra siden og skråoptagelse, som det er normalt med henblik på at påvise ankelledsbrud.

Det er videre nævnets vurdering, at man på optagelserne forfra og fra siden ikke kan se noget abnormt i knoglestrukturen.

Det er tillige nævnets vurdering, at man med viden om det videre forløb kan se et kontinuitetsbrud ved roden af den inderste ankelkno på skråoptagelsen. Der kan ikke ses et egentlig brud, men der er et lille konturspring med 3 mm.s forskydning fremad (fremadpromiens) af den nederste del af knoglen, hvilket kan repræsentere et brud.

Ved den følgende optagelse fra den 5. september 2001, hvor der var særlig fokus på den inderste ankelkno, fremgår det nu oplagt, at der var tale om et uforskudt brud.

Det er videre nævnets vurdering, at bruddet havde en ret atypisk lokalisation, og brudlinien forløb ind mod den horisontale del af ledfladen i ankelleddet. Årsagen til, at brudlinien ikke kan ses på nogle af optagelserne ud over som en ganske svag relativ opklaring i knoglestrukturen, må være, at det tilfældigvis ikke i nogle af de 3 projektioner er lykkedes at opnå, at røntgenstrålerne passerede vinkelret (tangentielt) på brudlinien.

Nævnet finder, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard at overse så diskrete tegn på brud.

Sammenfattende finder nævnet således ikke anledning til kritik af 1. reservelæge for den foretagne beskrivelse af røntgenbillederne.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

1. reservelæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af den information, der blev givet til den 11. september 2001.

Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information til den 10. september 2001.

1. reservelæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information til den 11. september 2001.

Begrundelse

Overlæge kontaktede s familie telefonisk, så snart CT-scanningen var vurderet, og han orienterede familien om, at man skønnede, at der var behov for operativ behandling af bruddet i ’s venstre ankel.

Overlæge sørgede herefter for, at kunne blive indlagt til operation dagen efter.

Nævnet kan oplyse, at i henhold til lov om patienters retsstilling må ingen behandling i normale situationer indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, og ved informeret samtykke forstås i et samtykke, der er givet på grundlag af en fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

Det er nævnets vurdering, at en fyldestgørende information vedrørende brudtype og operation ville være vanskelig at foretage i telefonen. Overlæge har endvidere vidst, at der var mulighed for at give information om selve indgrebet næste dag forud for operationen.

Nævnet finder derfor ikke anledning til kritik af overlæge for ikke at have givet tilstrækkelig information om operationen ved den telefoniske kontakt den 10. september 2001.

Ifølge udtalelse fra 1. reservelæge blev forud for operationen informeret om, at der ville blive foretaget påpladssætning og fiksation af bruddet i den inderste ankelkno. Der blev ikke orienteret nærmere om operationsteknik og forventet antal skruer.

Klager har anført, at der forud for operationen ikke blev givet information om antallet af skruer, der ville blive isat, og at disse operativt skulle fjernes igen.

På denne baggrund har nævnet lagt til grund, at der forud for operationen fandt samtale sted mellem forældrene og 1. reservelæge .

Nævnet kan oplyse, at det ved en operation, som den foretagne, der ikke kan betegnes som en standardoperation, idet bruddet er atypisk, ikke er muligt forud operationen at redegøre for proceduren, herunder om man anvender skruer og i givet fald hvor mange. Der kan derfor ej heller informeres om eventuel skruefjernelse, da den endelige metode først bestemmes under operationen.

Nævnet kan videre oplyse, at ved behandling af ankelbrud, som det foreliggende, er der flere alternativt metoder, blandt andet kunne der have været anvendt stifter enten af metal eller af resorberbart materiale, skinne med skruer, eller blot en påpladssætning og gipsbehandling.

Nævnet finder således ikke anledning til kritik af 1. reservelæge for den forud for operationen givne information.

Det fremgår imidlertid ikke af journalen, at der forud for operationen blev givet information om denne.

Nævnet finder derfor anledning til kritik af 1. reservelæge , idet det ikke fremgår af journalen, at forud for operationen blev informeret om denne.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 23. oktober 2001.

Begrundelse

Ifølge journalen var der forud for fjernelse af skruerne fundet næsten normal bevægeudslag i fodleddet.

Det er derfor nævnets vurdering, at det ikke har været relevant at henvise til fysioterapi efter indgrebet, hvor skruerne blev fjernet, idet dette ikke kan antages at have forværret generne.

Nævnet finder således ikke anledning til kritik af overlæge , idet den foretagne behandling blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.