Indberetning vedrørende ordination af for høj dosis kemoterapi og information herom.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 20. juni 2001 på <****>., jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor overlæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B <****> for hendes information til <****> den 21. juni 2001 på <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 7.

Hændelsesforløb

Den 8. juni 2001 blev indlagt på med henblik på kemoterapibehandling for kræftsygdom.

Der blev iværksat behandling med kemoterapi (præparateme Carboplatin og VPI6). Den første behandlingsserie blev givet i perioden fra den 20. til den 22. juni 200l. Overlæge A ordinerede den 20. juni 2001 dosis af VP16 og Carboplatin 620 mg, som skulle modtage samme dag.

Den 2l. juni 2001 konstaterede overlæge B , at havde modtaget for høj dosis Carboplatin, svarende til en overdosis på 25 %. Overlæge B ændrede dosis til 495 mg, og blev udskrevet den 25. juni 2001.

Den 2. juli 2001 blev genindlagt med høj feber, og blodprøveresultater viste mangel på hvide blodlegemer og blodplader og tegn på blodforgiftning. Der blev iværksat antibiotisk behandling. På trods af intensiv behandling døde den 5. juni 2001.

Indberetning

Sundhedsstyrelsen har indberettet overlæge As og overlæge Bs behandling af den 20 og 21. juni 2001 på .

Nævnets afgørelse af indberetningen

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. juni 2001 på .

Det skal desuden indskærpes overfor overlæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Overlæge B har overtrådt lov om patienters retsstilling § 7 ved sin behandling af den 21. juni 2001 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at i 1984 fik konstateret blodkræft (hårcelle leukæmi), og at hun modtog medicinsk behandling herfor i form af alfa-Interferon. I maj 2001 fik under indlæggelse på neurologisk afdeling påvist metastaselignede forandringer i hjernen ved en CT-scanning. Der blev iværksat steroidbehandling, og hun blev overflyttet til den 21. maj 2001. Hun fik under denne indlæggelse foretaget biopsi på neurokirurgisk afdeling af hjernen og blev udskrevet den 25. maj 2001 til biopsisvar.

Det fremgår endvidere af journalen den 8. juni 2001, at imidlertid blev indlagt på grund af dårlig almentilstand, og at biopsien fra hjernen viste metastaser fra et storcellet neuroendokrint karcinom, som sandsynligvis stammede fra lungerne.

Videre fremgår det af journalen den 15. juni 2001, at en læge fandt indikation for palliativ behandling med Carboplatin og VP 16 i form af to behandlingsserier med 4 ugers interval. Den første behandlingsserie skulle gives i perioden fra den 20. til den 22. juni 2001.

Ifølge kemoterapiskemaet ordinerede overlæge A den 20. juni 2001 620 mg Carboplatin.

Ifølge overlæge As udtalelse til sagen var der ingen standardkemobehandling for denne kræfttype, men der blev fundet indikation for en behandling svarende til behandling af småcellet lungecarcinom. Videre fremgår det af udtalelsen, at dosis af Carboplatin blev beregnet efter en formel, hvori nyrefunktionen indgik, og at han fejlagtigt udregnede dosis til 620 mg.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin ordination af Carboplatin til den 20. juni 2001, idet han ordinerede ca. 25% mere Carboplatin end den forskriftsmæssige standardbehandling indikerede. Det skal desuden indskærpes overfor overlæge A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Herudover fremgår det af journalen den 2. juli 2001, at blev genindlagt på i bevidsthedsvækket tilstand med høj feber, og med mangel på hvide blodlegemer og blodplader. Hun var uden for terapeutisk rækkevidde, og døden indtrådte 5. juli 2001.

Ifølge obduktionsrapporten var dødsårsagen ikke sikkert oplyst, men fundene tydede på, at døde af en følgetilstand til blodforgiftning på grund af manglende hvide blodlegemer der må opfattes som bivirkning til den givne kemoterapibehandling.

Nævnet kan oplyse, at en af bivirkningerne ved denne kemoterapi er en påvirkning af knoglemarven, der fører til en nedsat dannelse af blodlegemer med risiko for blødning på grund af mangel på blodplader og risiko for infektion på grund af mangel på hvide blodlegemer. Ved øgning af dosis af Carboplatin øges risikoen for knoglemarvspåvirkning.

Ifølge journalen og overlæge Bs udtalelse til sagen erkendte hun den 2l. juni 2001, at der var ordineret en forkert dosis Carboplatin, hvorefter hun reducerede dosis til 495 mg.

Ifølge kemoterapiskemaet ordinerede overlæge B den 21. juni 2001 den korrekte dosis på 495 mg og skrev på skemaet at der var regnet forkert.

Endelig fremgår det af journalen, at en læge ved indlæggelsen den 2. juli 2001 informerede om fejlordinationen.

Nævnet finder, at overlæge B har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed efter konstateringen af fejldoseringen den 21. juni 2001, idet hun burde have informeret hende om fejlordinationen og forholdsregler i forbindelse hermed.