Indberetning vedrørende forveksling af blod

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor anæstesisygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at anæstesisygeplejerske A har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, <****>, har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i <****> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod anæstesisygeplejerske A for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor anæstesisygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 16. juli 2002 fik foretaget operativ fjernelse af blindtarmen. I efterforløbet opstod der bristning af operationssåret og hul på tarmen, hvorfor der den 28. juni 2002 blev planlagt reoperation.

I forbindelse med indgrebet blev det konstateret, at havde lav blodprocent, og anæstesilægen ordinerede to portioner blod, som anæstesisygeplejerske A hentede i blodbanken. Anæstesisygeplejerske A tog et transfusionsskema fra s journal, der lød på efternavnet , og fik i blodbanken udleveret to portioner blod svarende til transfusionsskemaet. Anæstesilægen ordinerede endnu en pose blod telefonisk, som anæstesisygeplejerske A tog med fra blodbanken.

På operationsstuen aflæste anæstesisygeplejerske A en af de afhentede blodprodukter og sammenholdt posens data med transfusionsskemaets oplysninger, før hun opsatte blodet. Herefter forlod hun operationsstuen.

Anæstesisygeplejerske B overtog vagten og fik oplyst, at der var ordineret endnu to poser blod, hvorefter hun opsatte den ene efter at havde sammenlignet oplysningerne på posen med oplysningerne på transfusionsskemaet. Efterfølgende konstaterede anæstesisygeplejerske B i forbindelse med opsætning af den tredje pose blod, at fødselsåret på transfusionsskema og blodpose ikke stemte overens med s fødselsår. Anæstesisygeplejerske B kontrollerede herefter anæstesiskema og journal, og konstaterede, at s transfusionsskema lå i journalen, og at det transfusionsskema, der var anvendt ved afhentning af blod fra blodbanken, tilhørte en anden patient.

Der havde været to transfusionsskemaer i s journal, hvoraf det ene tilhørte en anden patient. Anæstesisygeplejerske B gjorde straks lægerne på operationsstuen opmærksomme på, at der var blevet anvendt blod tiltænkt en anden patient.

Det uforligelige blod blev straks nedtaget. blev efterfølgende observeret på intensivafdeling, hvor der ikke var tegn på følger efter indgiften af det uforligelige blod.

Indberetning

Sundhedsstyrelsen indberettede anæstesisygeplejerske A og anæstesisygeplejerske B´s behandling af den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af indberetningen

Anæstesisygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk.1 ved sin behandling af den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, .

Det skal desuden indskærpes overfor anæstesisygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at anæstesisygeplejerske A har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, , har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod anæstesisygeplejerske A for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Anæstesisygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, .

Det skal desuden indskærpes overfor anæstesisygeplejerske B at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af transfusionsjournalen, at havde blodtype A Rh pos.

Det fremgår endvidere af journalen den 28. juni 2002, at under operationen modtog 2 portioner blod af blodtype B Rh neg. Der blev efterfølgende givet ABO forligeligt blod, og fik ingen reaktioner på transfusionerne.

Nævnet kan oplyse, at såfremt der ikke er forligelighed mellem donor og patient, kan der opstå alvorlige transfusionskomplikationer evt. med døden til følge.

Af narkoselægens udtalelse til sagen viste en blodprøve under indgrebet, at havde en blodprocent på 4,5 mmol/l mod før indgrebet på 5,8 mmol/l, og han ordinerede derfor 2 portioner blod, hvoraf den første blev opsat af anæstesisygeplejerske A og den anden ved anæstesisygeplejerske B. Afdelingslægen deltog ikke i kontrol eller opsætning af blodet, idet han var optaget af anlæggelse af arteriekanyle.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forveksling i sundhedsvæsenet, at ved identifikation af patienter, der er inhabile som følge af medicinpåvirkning (bedøvelse) skal identiteten sikres ved anvendelse af identitetsbånd om håndled eller fodled med angivelse af navn, personnummer. Det fremgår endvidere, at ansvaret påhviler den sundhedsperson, der udfører behandlingen (opsætter transfusionen).

Af blodbankens instruktion til de kliniske afdelinger fremgår det blandt andet, at umiddelbart før blodtransfusion opsættes, skal patientens identitet kontrolleres, og at blodtype stemmer overens med den identificerede patients blodtype på blodtypesvar i transfusionsjournalen, samt at patientens navn og personnummer stemmer overens med navn, personnummer på blodkomponentens følgeseddel. Videre fremgår det, at endelig kontrolprocedure ved opsætning af blodkomponenter skal foretages ved patientens side, og af 2 personer (den der har ansvaret og en hjælper), hvilket kun kan fraviges i uopsættelige situationer.

Ifølge anæstesisygeplejerske A´s udtalelse fremgår det, at hun ikke kontrollerede eller sammenholdte patientens identitet på transfusionsskemaet med anæstesiskema eller patientjoumal, da hun tog det som en selvfølge, at de ansvarlige læger forud for operationen havde fastslået patientens identitet. Videre fremgår det, at anæstesisygeplejerske A aflæste data alene, da anæstesilægen var optaget af at udskifte en arteriekanyle. Herudover fremgår det, at anæstesisygeplejerske A skønnede, at det var vigtigt, at transfusionen blev opsat straks, og da det øvrige personale havde travlt, opsatte hun denne alene.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at anæstesisygeplejerske A, som skulle give blodtransfusionen, ikke sikrede sig, at der var overensstemmelse mellem s identitet og blodkomponentens følgeseddel. Videre har nævnet lagt vægt på, at hun kontrollerede oplysningerne alene, da anæstesilægen var optaget.

Patientklagenævnet finder samlet, at anæstesisygeplejerske A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed jf. lov om sygeplejersker § 5, og skal indskærpe overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at anæstesisygeplejerske A har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 28. juni 2002 på anæstesiologisk afdeling, , har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod anæstesisygeplejerske A for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

For så vidt angår anæstesisygeplejerske B har nævnet lagt vægt på, at hun ikke foretog en korrekt identifikation mellem blod og patient, før opsætning af den anden pose blod til den 28. juni 2000 Videre har nævnet lagt vægt på, at der ikke medvirkede to personer ved kontrolproceduren.

Ifølge anæstesisygeplejerske B s udtalelse til sagen kontrollerede hun oplysningerne alene, da anæstesilægen var optaget, og da hun skønnede, at var så dårlig, at blodet skulle opsættes straks.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at anæstesisygeplejerske B efter at have konstateret den ukorrekte blodtransfusion gjorde det fornødne, idet hun kontaktede lægen.

Patientklagenævnet finder samlet, at anæstesisygeplejerske B har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed jf. lov om sygeplejersker § 5, og nævnet skal desuden indskærpe overfor anæstesisygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at anæstesisygeplejerske B´s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1 i lov om sygeplejersker.