Indberetning over fejlmedicinering med Methotrexat

Patientklagenævnet kan ikke imødekomme advokat <*****>s anmodning om genoptagelse af sagen, hvor nævnet traf afgørelse den 29. januar 2003.

Patientklagenævnet fandt ved sin afgørelse af 29. januar 2003, at sygeplejerske <*****> havde overtrådt Grønlands landstingsforordning om sygeplejerskers autorisation og virke § 9, stk. 1 ved sin behandling af <*****> den 4. april 2002 på <*****>. Nævnet indskærpede desuden overfor sygeplejerske <*****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet fandt, at der var begrundet mistanke om, at sygeplejerske <*****> havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <*****> den 4. april 2002 på <*****>, besluttede nævnet samtidig at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <*****> for overtrædelse af Grønlands landstingsforordning om sygeplejerskes autorisation og virke § 16, stk. 1.

Ved brev af 20. februar 2003 har advokat <*****> anmodet nævnet om at genoptage sagen, idet advokat <*****> har anført, at der ikke er begrundet mistanke om, at der er udvist grovere forsømmelse. Advokat <*****> har gjort gældende, at nævnet ifølge det refererede hændelsesforløb er af den fejlagtige opfattelse, at sygeplejerske <*****> syv gange tidligere har begået den samme fejl. Advokat <*****> har videre gjort gældende, at som sagen er formuleret, kan man kun få den opfattelse, at det var sygeplejerske <*****>, der syv gange tidligere – på trods af påtale fra patienten – vedblev at påfylde forkert medicin i æsken. Endvidere har advokat <*****> gjort gældende, at kun såfremt det lægges til grund, at sygeplejerske <*****> syv gange tidligere har begået samme fejl, er der begrundet mistanke om grovere forsømmelse. Advokat <*****> har derfor gjort gældende, at sygeplejerske <*****> ikke har udvist grovere forsømmelse, idet han kun har begået fejlen én gang.

Nævnet skal bemærke, at det af hændelsesforløbet i nævnets afgørelse af 29. januar 2003 fremgår, at <*****> ifølge sin klage syv gange havde konstateret fejl i påfyldningen, hvilket hun havde gjort opmærksom på.

Nævnet skal endvidere bemærke, at af hændelsesforløbet i nævnets afgørelse af 29. januar 2003 fremgår, at der ikke forelå bekræftede oplysninger om andre fejldoseringer end den ene i april 2002.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det af begrundelsen i afgørelsen af 29. januar 2003 fremgår, at nævnet lagde vægt på, at sygeplejerske <*****> den 4. april 2003 doserede medicin i æske nummer 17, som var <*****>s doseringsæske.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af begrundelsen i afgørelsen af 29. januar 2003 fremgår, at nævnet lagde vægt på, at den medicin, som sygeplejerske <*****> doserede til alle ugens dage, var Methotrexat, som er et potent præparat.

Det fremgår således af afgørelsen af 29. januar 2003, at nævnet ikke lagde vægt på, at sygeplejerske <*****> havde doseret medicin til <*****> andre dage end den 4. april 2002.

I nævnets afgørelse af 29. januar 2003 er der således kun taget stilling til sygeplejerske <*****>s medicindosering den 4. april 2002.

Nævnet skal oplyse, at en afgørelse kan genoptages, såfremt der fremkommer væsentlig nye oplysninger, som kan føre til et andet resultat. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da nævnet traf afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være væsentlige forstået sådan, at de måske kan føre til et andet resultat.

Nævnet kan endvidere oplyse, at en afgørelse kan genoptages, såfremt afgørelsen bygger på urigtige oplysninger.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke er fremkommet væsentligt nye oplysninger. Det er endvidere nævnets opfattelse, at der i afgørelsen af 29. januar 2003 ikke blev lagt vægt på, at sygeplejerske <*****> havde fejldoseret medicin til <*****> andre gange end den 4. april 2002.

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at der ikke er fremkommet nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, der kan begrunde en fornyet realitetsbehandling i Patientklagenævnet.