Klage over utilstrækkelig pleje (fald fra bækkenstol)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 5. december 2002 på <****>.

Hændelsesforløb

blev i 1999 opereret for en kræftsvulst i hjernen på . Han blev reopereret i oktober 2002, hvor mikroskopisvaret efterfølgende viste, at kræften var meget fremskredet, og det blev meddelt, at man ikke havde flere behandlingstilbud.

Den 25. november 2002 blev indlagt på på grund af dårlig almen tilstand. Han blev udskrevet den 18. december 2002 til hjemmet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog korrekt pleje den 5. december 2002 på .

Pårørende har herved anført, at selv om han var alvorligt syg af en hjernetumor, blev han overladt til sig selv, da personalet skulle rede hans seng. Han blev således anbragt på en bækkenstol, men fik overbalance og pådrog sig en 5 cm lang og 0,5 cm dyb flænge i panden.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker ved sin behandling af den 5. december 2002 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 25. november 2002, at blev indlagt akut på efter at være blevet passet hjemme efter den seneste operation i oktober 2002. Videre fremgår det, at havde det alment dårligt, var afkræftet, initiativløs og led af hyppig hovedpine og kvalme, samt problemer med at indtage væske og føde.

Det fremgår endvidere af journalen den 28. november 2002, at med stor sandsynlighed var i terminalt stadium, og at der den 2. december 2002 blev iværksat medicinsk behandling med antidepressiv (Cipramil), og modtog endvidere medicinsk behandling med binyrebarkhormon ( Prednisolon) og kvalmestillende ( Zofran).Videre fremgår det, at der blev afholdt lægesamtale med s ægtefælle og søn vedrørende den fremtidige situation.


Ifølge journalen den 5. december 2002 fremgår det, at var faldet i forbindelse med toiletbesøg på bækkenstol og at han havde stødt panden mod underlaget og pådraget sig en flænge over højre øjenbryn på 3-4 cm. En læge fandt ved undersøgelsen, at fortsat var vågen og klar, men forkvalmet med hovedpine ( som ikke var blevet mere udtalt efter faldet). På grund af s tilstand anmodede lægen ortopædkirurgisk afdeling om at sy flængen på stuen.

Herudover fremgår det af sygeplejejournalen den 5.december 2002, at blev hjulpet på bækkenstol på stuen af to hjælpere, og at han sad med en rimelig god balance men i et øjeblik, hvor sygeplejerske var alene med på stuen og stod på modsatte side af sengen, fik overbalance, og slog hovedet direkte i gulvet.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen gav hun afføringsmiddel i form af stikpille på grund af længerevarende forstoppelse, og hjalp ham på bækkenstol, da han meget nødigt ville have bækken i sengen. På grund af s dårlige almene tilstand var man to personer til at hjælpe ham ud af sengen til bækkenstolen, som blev placeret helt tæt ved sengen, således at blot skulle dreje sig for at komme op på den. For at give mere ro til handlingen forlod sygeplejerske s kollega stuen, og da sygeplejerske vurderede, at sad stabilt, gik hun over på modsatte side for at rede sengen. Umiddelbart efter forsøgte at rejse sig uden varsel, hvorved han fik overbalance og nåede at falde og ramme panden mod gulvet, uden at sygeplejerske kunne nå andet end at afværge faldet en smule. Herudover fremgår det af udtalelsen, at sygeplejerske med det samme ringede til s hustru og informerede hende om hændelsen, samt blev efter arbejdstid for at tale med s pårørende.

Nævnet kan oplyse, at det er kendt, at forstoppelse kan udgøre et problem hos mennesker med neurologiske lidelser, og at mobilisering på bækkenstol giver bedre mulighed, fordi bugpressen kan anvendes på almindelig vis, og derfor vil dette i mange tilfælde være at foretrække frem for anvendelse af bækken eller ble i sengen.

Det er nævnets opfattelse, at det var relevant, at sygeplejerske forsøgte at afhjælpe s forstoppelse, og at hun som et led i denne handling valgte, at mobilisere ham på en bækkenstol. Det er endvidere nævnets opfattelse, at det forhold, at rejste sig pludseligt og faldt, må betragtes som et hændeligt tilfælde.


Videre er det nævnets opfattelse, at sygeplejerske efter s fald handlede relevant ved at foranledige tilsyn af en læge, ligesom hun omgående underrettede familien om hændelsen og efterfølgende dokumenterede forløbet i sygeplejejournalen.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at kritisere den behandling som modtog af sygeplejerske den 5. december 2002 på .