Klage over forveksling af 5 % og 50 % eddikesyre til behandling af usynlige kønsvorter

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 21. marts 2003 hos <****>, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor 1. reservelæge <****>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

1. reservelæge foretog den 21. marts 2002 en undersøgelse af for kønsvorter, men der var ingen tegn hertil.

Efter at have informeret om risikoen for falsk positive reaktioner ved påsætning af 5% eddikesyreopløsning til vurdering af skjulte kønsvorter, blev undersøgelsen igangsat. 1. reservelæge bad sygeplejersken om "fremkalder-væske til kønsvorter" og fik en gaze-klud med væsken appliceret. 1. reservelæge kontrollerede ikke flasken, hvorfra væsken blev påført gazen. Der var i stedet blevet påført kluden 50% trichloreddikesyre, som anvendes til behandling af kønsvorter.

Straks efter påsætningen på penis-hovedet kom der lokal svie, og gazen blev straks fjernet. Der blev skyllet med vand, og efter samtale med en speciallæge, blev der iværksat efterbehandling med gruppe III lokalsteroid en gang (Diproderm) og herefter gruppe II lokalsteroid (Kenacutan) under udtrapning. Herefter blev informeret om fejlen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at lægen ikke gav en korrekt behandling den 21. marts 2002.

har herved anført, at lægen i stedet for at anvende såkaldt ”fremkalder væske” ved en fejl kom til at påsmøre 50 % eddikesyre på penis, hvilket har medført en kraftig ætsning af det berørte område.

Nævnets afgørelse af klagen

1. reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 21. marts 2003 hos .

Det skal desuden indskærpes overfor 1. reservelæge , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 21. marts 2003 blev undersøgt af 1. reservelæge for kønsvorter (kondylomer), og at 1. reservelæge i den forbindelse ville vurdere, hvorvidt der var eventuelle kønsvortelæsioner med en fremkaldervæske (5% eddikeopløsning).

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at 1. reservelæge , som skulle benytte den ordinerede medicin, gav trichlorereddikesyre 50 %. Det fremgår af 1. reservelæge s udtalelse til sagen, at han ikke kontrollerede flaskens etikette og indhold.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at 1. reservelæge efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet han straks fjernede gazen og afskyllede med vand og efter konferering med en speciallæge iværksatte relevant behandling.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at der blev aftalt kontrol og at blev informeret om fejlen.

Patientklagenævnet finder samlet, at 1. reservelæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet han ikke kontrollerede flaskens etikette og indhold.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at 1. reservelæge s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. lægelovens § 18, stk. 1.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor 1. reservelæge , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.