Klage over manglende journalføring af oplysning om sammenhæng mellem arbejdsskade i lænd og generel dårlig tilstand i ryg

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****>, neurokirurgisk afdeling, <****>, i forbindelse med <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal den 2. oktober 2002.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans journalføring af behandlingen og vurderingen af <****> den 22. august 2002 på neurokirurgisk afdeling, <****>.

 

Hændelsesforløb

blev indlagt og opereret for en discusprolaps i rygsøjlens brystdel den 15. februar 2002. Af indlæggel-sesnotatet af 14. februar 2002 fremgår, at havde haft problemer med lændesmerter efter akut lænde-hold efter løft i 1993. Ved indlæggelsen var der smerter i højre side svarende til nederste ribben. Ved scan-ning blev fundet discusprolaps mellem 3. og 4. brysthvirvel. Denne blev opereret uden komplikationer.

Ved ambulant kontrol den 17. april 2002 var smerterne i højre side af brystkassen svundet, og ved ambulant kontrol den 22. august 2002 noterede afdelingslæge , at havde lændesmerter og smerter op gennem hele ryggen. ønskede ikke at tage smertestillende medicin. Der fremgår intet i journalen om afdelingslæge s syn på eventuel årsagssammenhæng mellem smerterne i lænden og arbejdsskaden i 1993.

I brev af 2. oktober 2002 anmodede om adgang til oplysningerne om koblingen af arbejdsskaden i lænden til hans generelle tilstand i ryggen.

Afdelingslæge besvarede anmodningen i brev af 14. oktober 2002, hvori han henviste til at kontakte patientvejlederen, hvis han ikke var tilfreds med den behandling, han havde fået.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At afdelingslæge ikke imødekom s anmodning om aktindsigt i brev af 2. oktober 2002.

2. At afdelingslæge ikke har journalført tilstrækkeligt.

Det er herved anført, at afdelingslæge ved en samtale den 22. august 2002 oplyste om, at han mente, der var en sammenhæng mellem s tidligere arbejdsskade og hans rygs tilstand i dag. Det er videre anført, at ved et senere gennemsyn af journalen opdagede, at afdelingslæge ikke havde journalført denne vurdering.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Afdelingslæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling i forbindelse med s anmodning om adgang til oplysningerne om koblingen af arbejdsskaden i lænden til hans generelle tilstand i ryggen den 2. oktober 2002.

Begrundelse

har til sagen oplyst, at afdelingslæge ved en samtale den 22. august 2002 oplyste ham om, at han mente, der var en sammenhæng imellem s tidligere arbejdsskade og hans rygs tilstand i dag.

Det fremgår af sagen, at i brev af 18. september 2002 havde bedt afdelingslæge om at rette henvendelse til Arbejdsskadestyrelsen med sin faglige viden vedrørende en mulig sammenhæng mellem s nuværende tilstand, og den arbejdsskade han var udsat for i 1993, idet det kunne få afgørende be-tydning for s sag der. Afdelingslæge besvarede den 25. september 2002 s henvendelse med, at såfremt Arbejdsskadestyrelsen fandt behov for at opsøge ekspertise, ville de selv sørge for kontak-ten.

Det fremgår videre af sagen, at ved brev af 2. oktober 2002 anmodede afdelingslæge om at få adgang til oplysningerne om koblingen af arbejdsskaden i lænden til hans generelle tilstand i ryggen. Det fremgik desuden af brevet, at mente, at afdelingslæge tilbageholdte disse oplysninger.

Det fremgår indirekte af s brev af 18. september 2002 samt af afdelingslæge s oplysninger til sagen, at forud for den 2. oktober 2002 havde fået kopi af journalen, der blandt andet indeholdt journalnotatet fra den 22. august 2002.

Nævnet finder, at der således ikke er grundlag for at antage, at ikke havde fået fuld aktindsigt i sin journal forud for den 2. oktober 2002.

Det fremgår af sagen, at afdelingslæge ved brev af 14. oktober 2002 besvarede s brev af 2. oktober 2002 ved at henvise ham til at kontakte patientvejlederen, hvis han ikke var tilfreds med den behandling han havde fået. Endvidere vedlagde han oplysninger om, hvordan patientvejlederen kunne kontaktes.

Det fremgår videre af sagen, at ved brev af 15. oktober 2002 oplyste afdelingslæge om, at han ikke klagede over behandlingen, men at han ønskede afdelingslæge s udtalelse af 22. august 2002 vedrørende hans ryg på skrift.

Afdelingslæge har til sagen oplyst, at på tidspunktet for anmodningen om oplysningerne allerede havde fået tilsendt journalkopi, og han fandt ikke anledning til at fremsende denne igen, idet anmodningen gik på at få udleveret nogle oplysninger, som ikke eksisterede.

Det er nævnets vurdering, at s brev af 2. oktober 2002 ikke skulle opfattes som en ny anmodning om aktindsigt, men derimod som en anmodning om at få udleveret nogle oplysninger, som han mente afdelingslæge holdt skjult for ham. Det er herefter videre nævnets vurdering, at det var relevant, at afdelings-læge besvarede s brev af 2. oktober 2002 ved at henvise ham til at rette henvendelse til patientvejlederen med sin klage over, at han mente afdelingslæge havde holdt oplysninger skjult for ham.

Nævnet finder herefter, at afdelingslæge ikke skulle have givet aktindsigt på ny i forbindelse med s anmodning i brev af 2. oktober 2002 om adgang til oplysningerne om koblingen af arbejdsskaden i lænden til hans generelle tilstand i ryggen.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin journalføring af behandlingen og vurderingen af den 22. august 2002 på neurokirurgisk afdeling, .

Begrundelse

har til sagen oplyst, at han i brev til afdelingslæge den 5. juli 2002 anmodede om en vurdering af, hvorvidt arbejdsskaden i lænden kunne være udløsende årsag til skaden i brystryggen. Endvidere anfører i brev af 19. september 2002 stilet til afdelingslæge , at denne ved ambulant samtale den 22. august 2002 havde givet udtryk for, at der kunne være/eller at der var en sammenhæng imellem den nuværende tilstand og den tidligere arbejdsskade i 1993. Ifølge blev forholdet således drøftet den 22. august 2002 men ikke journalført.

Afdelingslæge har til sagen oplyst, at han på intet tidspunkt har udtalt sig om sammenhæng mellem den tidligere arbejdsskade og s aktuelle ryglidelse.

Det er nævnets vurdering, at afdelingslæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard uanset, om han ikke har omtalt årsagssammenhænge med hensyn til den thorakale discusprolaps ved det ambulante møde den 22. august 2002.

Det er videre nævnets vurdering, at en oplysning om sammenhæng mellem en aktuel tilstand og en tidligere skade eller skadelig påvirkning er ganske uden relevans, hvis den ikke har basis i en nøje analyse af forløbet, herunder indhentning af alt relevant materiale mundende ud i en formodning på basis af analysen. En formodning uden analytisk basis er irrelevant for sagen i Arbejdsskadestyrelsen, hvortil kommer, at der kunne sættes spørgsmålstegn ved afdelingslæge s habilitet.

Det er således nævnets vurdering, at selv hvis afdelingslæge ved samtalen den 22. august 2002 havde givet udtryk for, at der kunne være en sammenhæng, ville et sådant udsagn være med så ringe vægt og så betydningsløst, at manglende journalføring heraf ikke kan betegnes som utilstrækkelig omhu.

Nævnet finder herefter, at afdelingslæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen og vurderingen af den 22. august 2002 på neurokirurgisk afdeling, .