Indberetning af journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere tandlæge <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 11. maj 1994 til den 16. oktober 2000 i hendes klinik, jf. lov om tandlæger § 12.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere tandlæge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 11. maj 1994 til den 16. oktober 2000, jf. lov om tandlæger § 15, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 404 af 25. juli 1977.

Hændelsesforløb
havde siden den 11. maj 1994 gået til regelmæssige undersøgelser og behandling hos tandlæge .

Der blev foretaget undersøgelser og tandrensninger regelmæssigt hvert halve år, og fik udført nogle få almindelige plastiske fyldninger. 7 tænder, +6 (første store kindtand i venstre side af overkæben, 7+ (anden store kindtand i højre side af overkæben), 6+ (første store kindtand i højre side af overkæben), 5+ (anden lille kindtand i højre side af overkæben), +5 (anden lille kindtand i venstre side af overkæben), 7-(anden store kindtand i højre side af underkæben samt 8-(visdomstanden i højre side af underkæben) blev trukket ud.

Sidste undersøgelse blev foretaget den 16. oktober 2000, og sidste besøg var den 27. december 2000, hvor der blev lavet en fyldning.

I februar 2001 konsulterede anden tandlæge, der konstaterede karies i 4 tænder og fremskreden parodontitis.

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 16. april 2003 indberettet sagen.

Nævnets afgørelse af indberetningen
Tandlæge har overtrådt tandlægelovens § 12 ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 11. maj 1994 til den 16. oktober 2000.

Tandlæge har overtrådt tandlægelovens § 15 ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 11. maj 1994 til den 16. oktober 2000.

Begrundelse
Ved undersøgelse hos anden tandlæge umiddelbart efter sidste konsultation hos tandlæge blev der konstateret karies i 4 tænder, 1+ (store fortand i højre side af overkæben), +1 (første store fortand i venstre side af overkæben), +2 (anden store fortand i venstre side af overkæben) og –6 (første store kindtand i venstre side af underkæben). Kariesangrebene var placeret i forbindelse med tidligere lagte fyldninger.

Det er på baggrund af de kliniske fotos nævnets opfattelse, at angrebene har en sådan størrelse, at de må have været til stede, da blev undersøgt af tandlæge sidste gang den 16. oktober 2000.

Ved undersøgelse hos anden tandlæge blev det tillige konstateret, at der var fremskreden parodontitis.

Nævnet finder på baggrund af gennemgang på røntgenbilleder anledning til at bemærke, at det efter nævnets vurdering af røntgenbillede af 21. juli 1994 ses, at der er tale om fremskreden knoglenedbrydning mellem 8- (visdomstanden i højre side af underkæben) og 7- (anden store kindtand i højre side af underkæben). Tandlæge har i journalen noteret, at der ikke var noget i vejen.

Nævnet kan oplyse, at formålet med at gå til regelmæssig undersøgelse og kontrol hos en tandlæge er at forebygge og behandle tandsygdomme så tidligt som muligt. Tandlægens patienter kan med rette forvente, at tandlægen undersøger omhyggeligt og informerer om de fund, der bliver gjort, og at mulige behandlinger bliver foreslået.

Nævnet kan videre oplyse, at såvel karies som parodontitis ved forebyggende tiltag og korrekt behandling på den normale, habile og ellers raske og interesserede patient i vidt omfang kan forebygges. Hertil behøves forebyggende tiltag og korrekt sygdomsbehandling og især et godt samarbejde med patienten om den nødvendige daglige tandpleje.

Det er på baggrund af journalen nævnets vurdering, at tandlæge gennem hele behandlingsforløbet været opmærksom på, at der var parodontitis i tandsættet.

Nævnet finder imidlertid, at tandlæge s diagnostik og behandling heraf har været utilstrækkelig. Hun har således ikke optaget relevante røntgenbilleder eller foretaget måling af tandkødslommer for at konstatere, hvor alvorlig sygdommen var, ligesom lokale årsager til sygdommen ikke er blevet undersøgt. Hun har videre ikke undersøgt, hvorvidt andet end lokale forhold, for eksempel rygning eller kost, kunne være medvirkende årsag.

Det er nævnets vurdering, at tandlæge burde have gjort en ihærdig indsats for at forebygge den konstaterede sygdomsaktivitet. Hun burde således have lagt en overordnet behandlingsplan for at give både sig selv og en klar forståelse af situationens alvor.

Sammenfattende finder nævnet, at tandlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af .

Nævnet kan oplyse, at i henhold til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse af 25. juli 1977 om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) skal journalen blandt andet indeholde aktuelle oplysninger om generelle sygdomme og medicinforbrug, der kan have betydning for tandbehandlingen (generel anamnese), diagnoser i fornødent omfang (f.eks. ved røntgenbilleder, tandudtrækninger, rodbehandlinger), og angivelse af mængder af lokalbedøvelsesmidler og af lægemidler.

Det er på baggrund af en gennemgang af journalen nævnets vurdering, at journalen ikke indeholder overvejelser eller forslag til egentlig parodontalbehandling. Nogle tænder blev trukket ud uden, at der er anført overvejelser eller forslag om behandling og uden, at diagnose er angivet.

Det er derfor samlet nævnets vurdering, at tandlæge s journalføring på disse områder var mangelfuld.

Videre kan nævnet oplyse, at formålet med, at tandlæger fører journal over deres patienter, er at sikre, at de over et eventuelt langt tidsrum er sammenhæng mellem diagnoser, behandlinger og kontrol. Journalen er desuden et vigtigt informationsgrundlag for patienten og et nødvendigt kommunikationsmiddel i de situationer, hvor andre behandlere involveres, eller hvor patienten skifter tandlæge. Yderligere kan journalen have betydning i forbindelse med identifikation, tilsyn og kontrol, og den er dokumentation for såvel tandlæge som patient i tilfælde af, at der rejses en klagesag.

Sammenfattende finder nævnet anledning til kritik af tandlæge for den foretagne journalføring.