Klage over lægeerklæringer

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes behandling af og udfærdigelse af erklæringer om <****> i perioden fra den 3. januar til den 27. august 2001 i lægekonsultationen.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 3. januar til den 27. august 2001 i lægekonsultationen.

Hændelsesforløb

henvendte sig den 3. januar 2001 til praktiserende læge idet hun oplyste, at hun var blevet påkørt i et lyskryds den 8. december 2000, og idet hun foreviste kopi af skadestuesedlen. Årsagen til henvendelse var et ønske om en lægeerklæring til brug for et forsikringsselskab. Læge udfyldte erklæringen, hvor trafikuheldet blev refereret. Der blev intet anført om objektive undersøgelser og ikke spurgt om det på erklæringen. Imidlertid mente læge , at havde behov for fysioterapi, hvorfor der blev henvist hertil.

Den 19. januar 2001 henvendte sig telefonisk til læge , idet hun anførte ikke at have tiltro til fysioterapi, men ønskede sig henvist til alternativ behandling. Læge skrev i den anledning den 24. januar 2001 et brev "til rette vedkommende", hvoraf fremgik, at formentlig ville have gavn af akupunktur/akupressur.

Den 15. februar 2001 udfyldte læge <*****> en lægeerklæring (215) til kommunen. Den 27. februar 2001 henvendte sig telefonisk, idet hun ønskede en skrivelse til en advokat vedrørende sygdomsforløbet. Hun blev i den forbindelse henvist til at anmode om skriftlig anmodning fra advokat/forsikringsselskab.

Den 29. marts 2001 udfærdigede læge en erklæring til forsikringsselskabet med oplysning om fortsat sygemelding. Den 10. april 2001 udfærdigede læge på ny en erklæring (215) til kommunens socialforvaltning. Den 23. juli 2001 udfærdigede hun endnu en erklæring (125) til kommunen med referat af de symptomer frembød. Den 27. august 2001 udfærdigede hun en erklæring til lægekonsulenten i forsikringsselskabet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at læge ikke ved konsultationerne den. 3. og den 24. januar, den 15. februar, den 29. marts, den 10. april og den 23. juli 2001 foretog en objektiv undersøgelse af , på trods af at hun klagede over symptomer i form af smerteforværring, svigtende koncentrationsevne, kvalme og svimmelhed, efter at hun var blevet påkørt af en bil den 8. december 2000.

har herved anført, at hun efter at være blevet påkørt af en bil den 8. december 2000 havde symptomer i form af smerteforværring, svigtende koncentrationsevne kvalme og svimmelhed. Hun har endvidere anført, at hun fortalte læge om uheldet, ligesom hun viste hende en kopi af skadessedlen. Videre har anført, at ikke foretog en objektiv undersøgelse af hende eller på noget tidspunkt tog initiativ til yderligere behandlinger eller undersøgelser bortset fra et forslag om at gå til fysioterapi.

2. at læge ikke har udvist tilstrækkelig omhu og uhildethed ved udfærdigelsen af erklæringer om s tilstand.

har herved anført, at læge har udfærdiget 8 erklæringer på trods af, at hun ikke har ført journaloptegnelser vedrørende hendes symptomer og ikke har undersøgt hende, hvorfor hun ikke har haft forudsætninger for at udfærdige de pågældende erklæringer.

3. at læge ikke har journalført de symptomer, som klagede over ved de forskellige konsultationer.

Nævnets afgørelse af klagen

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af og udfærdigelse af erklæringer om i perioden fra den 3. januar til den 27. august 2001 i lægekonsultationen.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at en læge ifølge lægelovens § 8, stk. 3, på begæring af en offentlig myndighed er pligtig til at meddele relevante lægelige oplysninger om patienter, som lægen har kendskab til.

Nævnet kan endvidere oplyse, at en læge ved afgivelse af lægeerklæringer skal anføre sin vurdering af patienten, og i erklæringen medtage de forhold, som lægen finder, er relevante med henblik på at opfylde formålet med erklæringen. Formålet med en lægeerklæring er, at den, erklæringen er bestemt til, sættes i stand til at danne sig et skøn.

Endelig kan nævnet oplyse, at en statusattest er et resumé af et sygsdomsforløb (sygehistorie, diagnoser og igangværende behandling) med vurdering af helbredsforholdenes betydning for sagen. Lægen udfærdiger attesten på grundlag af journalen og sit kendskab til patienten i øvrigt. Patienten bliver normalt ikke indkaldt til samtale eller undersøgelse i forbindelse med udfærdigelse af statusattesten.

Af materialet fremgår, at den 8. december 2000 var blevet påkørt og havde fået skader på krop, arme og ben. Hun var umiddelbart blevet behandlet på skadestuen.

Den 3. januar 2001 henvendte sig ifølge journalen til læge med henblik på udfærdigelse af en attest til forsikringsselskab. Af læge s udtalelse til sagen fremgår, at hun udfærdigede attesten ud fra oplysninger fra skadejournalen, som selv havde medbragt. Det blev i erklæringen anført, at fortsat havde ryg- og bækkensmerter og derfor ikke kunne varetage sit job (jordemoder). Læge udførte ikke en klinisk undersøgelse af , hvilket efter nævnets opfattelse dog heller ikke var påkrævet i forhold til udfærdigelse af attesten. Læge henviste til behandling hos fysioterapeut.

Af journalen og læge s udtalelse til sagen fremgår videre, at læge på begæring af den 24. januar 2001 udfærdigede en udtalelse om behov for behandling med akupunktur/akupressur på grund af smerteklager (”tiltagende smerteforpint”). En sådan udtalelse fordrer efter nævnets opfattelse vanligvis ikke en egentlig lægelig undersøgelse.

Den 15. februar 2001 udfærdigede læge en lægeattest (LÆ 215) til socialforvaltningen vedrørende socialmedicinsk opfølgning med angivelse af en sygeperiode på ca. 1 måned. Af læge s udtalelse til sagen fremgår, at der var telefonisk kontakt med i anledning af attestudstedelsen. Attestudstedelsen blev baseret på sygehistorien, diagnose og prognose, hvilket er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard. Der blev hverken i journalen eller i erklæringen anført eventuelle klager, lægelige vurderinger eller behandlinger.

Af sagens materiale fremgår, at læge den 29. marts 2001 udfærdigede en attest til forsikringsselskabet, hvori hun anførte, at spørgsmålet om blivende følger ikke kunne afgøres og at behandling pågik. Attesten indeholdt i øvrigt oplysninger identiske med oplysninger i attesten af 3. januar 2001.

Den 10. april 2001 udfærdigede læge ifølge journalen atter en lægeattest (LÆ 215) til socialforvaltningen vedrørende socialmedicinsk opfølgning og oplyste heri om igangværende behandling samt angav forventet fortsat uarbejdsdygtighed på 3-4 uger. Af læge s udtalelse til sagen fremgår, at der i den forbindelse var telefonisk kontakt med . Attesten blev efter nævnets opfattelse udfærdiget i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard på baggrund af sygehistorien, diagnose og prognose, og en egentlig lægelig undersøgelse var efter nævnets opfattelse ikke påkrævet. Hverken i journalen eller lægeerklæringen blev der anført noget om eventuelle klager, lægelige vurderinger eller behandlinger.

Af journalen og lægeerklæringen fremgår, at læge den 31. maj 2001 på begæring af socialforvaltningen udfærdigede en statusattest (LÆ 125), hvori hun henviste til en bekendt sygehistorie. Hun angav, at siden påkørslen havde klaget over smerter, og anførte, at hun havde svært ved at ”objektivisere” dette (påvise unormale tilstande som årsag til smerterne ved en lægelig undersøgelse og vurdering). Den lægelige undersøgelse blev ikke beskrevet yderligere. Læge anførte endvidere, at hun forventede, at uarbejdsdygtigheden snart kunne afsluttes.

Af journalen fremgår videre, at læge den 2. juli 2001 meddelte til forsikringsselskabet, at der ikke i lægejournalen var notater om klager fra over nakkesmerter.

Den 29. juni 2001 begærede socialforvaltningen udfærdiget en statusattest (LÆ 125) med en fyldig redegørelse af blandt andet helbredsklager. Læge udfærdigede ifølge journalen attesten den 24. juli 2001. Hun beskrev i attesten, at siden påkørslen havde haft problemer med smerter af vekslende intensitet, og at hun oplyste, at hun havde haft tiltagende symptomer omkring pinse 2001 i form af hovedpine, pressen i hovedet, nakkesmerter, koncentrationsbesvær, smerter/pressen mellem skulderbladene og snurren i begge arme. Hun anførte endvidere, at hun klagede over bækkensmerter med udstråling til lårene og knæsmerter, men at symptomerne var klinget lidt af siden pinse. Læge anførte endvidere, at hun ved sin undersøgelse ikke fandt unormale forhold fraset let udløst gråd (grådlabilitet) og vurderede, at det var vigtigt, at kom i gang med sin jobfunktion snarest (på nedsat tid), men var i øvrigt lettere pessimistisk med hensyn til generhvervelse af den fulde erhvervsevne. Den lægelige undersøgelse blev ikke beskrevet i detaljer i attesten og blev ikke indført i lægens journal.

Den 27. august 2001 udfærdigede læge en erklæring til forsikringsselskabet med vurdering af s aktuelle helbredstilstand. Hun gengav i erklæringen de symptomer, som fremgik af statusattest af 24. juli 2001 og anførte sine undersøgelsesfund. Hun vurderede, at udsigten til retablering af erhvervsevnen var god.

Det er nævnets opfattelse, at de af læge udfærdigede attester hver for sig ikke forudsætter en egentlig lægelig undersøgelse, men kan udfærdiges på grundlag af de foreliggende journaloplysninger. Dog skal nævnet bemærke, at en lægeattest (LÆ 215) i forbindelse med socialmedicinsk opfølgning vanligvis indebærer en direkte kontakt med patienten, eventuelt per telefon for at sikre relevans og aktualitet af vurderingen, som det foregik ved attestudstedelse den 15. februar og 10. april 2001. Yderligere udførte læge en klinisk vurdering af i konsultationen i forbindelse med attestudstedelse den 24. juli 2001.

Af journalen fremgår, at der for hver kontakt er udfærdiget et journalnotat med datoangivelse og i kronologisk orden. Nævnet skal bemærke, at de udfærdigede erklæringer tillige må betragtes som en del af journalen.

Samlet er det nævnets opfattelse, at der ikke er grundlag for at fastslå, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af og journalføring af behandlingen af , samt ved udfærdigelse af erklæringer om .

DISSENS:

Nævnsmedlem finder, at der ikke er grundlag for at fastslå, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af og journalføring af behandlingen af , samt ved udfærdigelsen af erklæringer om . Nævnsmedlem finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om journalføringen havde været mere detaljeret vedrørende de direkte kontakter med , og at grundlaget for udfærdigelsen af den enkelte attest og erklæring var blevet anført