Klage over overlæges indikation for og udførelse af operation og re-operation for grå stær samt klage over hans behandling efter re-operation

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 8. februar til den 9. december 2002 på øjenafdelingen, <****>.

Hændelsesforløb

blev den 24. september 2001 af praktiserende øjenlæge henvist til øjenafdelingen, , med henblik på operation for grå stær på venstre øje. Den henvisende læge havde også fundet forhold på øjnene, der tydede på grøn stær, og han behandlede herfor med øjendråber.

Ved undersøgelsen fandt overlæge , at der kunne være tvivl om diagnosen grøn stær, og han stoppede derfor behandlingen herfor, og aftalte tid til kontrol efter en uge.

Den 8. februar 2002 fandt overlæge dog indikation for at tilbyde operation for grå stær på venstre øje, hvilket blev foretaget af ham den 27. februar 2002. Ved ambulant kontrol dagen efter blev der fundet tilfredsstillende forhold, og den videre kontrol foregik hos s praktiserende øjenlæge.

blev på ny henvist til øjenafdelingen, , den 3. juni 2002, idet den indsatte linse havde forrykket sig (lukseret).

Den 11. juni 2002 blev linsen fjernet og erstattet af en ny.

I efterforløbet var der problemer med smerter og for højt tryk i øjet (grøn stær), som blev behandlet medicinsk med øjendråber. Synsstyrken på det opererede øje var efter operationen nedsat, ved sidste kontrol i øjenafdelingen den 9. december 2002 forventedes spontan bedring, og der blev aftalt kontrol igen efter 3 måneder.

aflyste senere den planlagte kontrol den 27. marts 2003.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne fandt grundlag for operation til trods for, at ingen synsgener havde.

Det er herved anført, at efterfølgende har fået oplyst, at man normalt først opererer, når man kun har 30 % af synet tilbage.

2. At lægerne i 2002 ikke foretog en korrekt operation, idet efterfølgende måtte reopereres på grund af, at linsen sad forkert.

Det er herved anført, at efter operationen ikke kunne se på øjet, og at synsnerven er blevet beskadiget

3. At lægerne ikke foretog en korrekt reoperation, idet fortsat efter operationen ikke kunne se noget.

Det er herved anført, at efterfølgende har fået oplyst, at hans synsnerve er beskadiget.

4. At lægerne efter operationen ikke gav øjendråber på grund af forhøjet tryk i øjnene.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 8. til den 27. februar 2002 på øjenafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 24. september 2001, at var blevet henvist til øjenafdelingen, , med henblik på operation for grå stær på venstre øje. Den henvisende læge havde desuden fundet forhold på øjnene, der tydede på grøn stær.

Det fremgår af journalen den 11. og 29. oktober 2001, at overlæge ved henvisningen af fandt grundlag for forsøgsvis at stoppe behandlingen med øjendråberne, og indkalde til kontrol henholdsvis efter 1 uge og 14 dage.

Nævnet kan oplyse, at grå og grøn stær ofte optræder samtidig i et øje, men tager et noget forskelligt og uforudsigeligt forløb. Grå stær (linseuklarheder) bliver som regel kun tættere og mere generende for synet med tiden. Derfor anbefaler øjenlægerne i dag i stigende grad operation straks diagnosen er stillet, idet synet kun vil blive dårligere og dårligere ved at vente. Dog skal patientens egen beskrivelse af generne (symptomerne) indgå i vurderingen. Grøn stær (synsnervesvind på grund af syg trykregulation i øjet) er oftest en kronisk snigende tilstand med et sommetider meget svingende forløb. Sygdommen har gerne et langt symptomfattigt (latent) forløb, inden diagnosen bliver stillet. Det kræver oftest adskillige gentagne undersøgelser at fastslå diagnosen med sikkerhed. Mange patienter har fået stillet diagnosen "grøn stær" på et for usikkert grundlag og bliver derfor overbehandlet. Det er således ikke overraskende, at to (eller flere) øjenlæger kan være uenige om diagnosen.

Nævnet finder herefter, at det var relevant, at overlæge efterprøvede diagnosen (ved at afbryde behandlingen med øjendråberne), da var blevet henvist til øjenafdelingen i efteråret 2001, idet trykmålingerne ikke bestyrkede mistanken om grøn stær, tværtimod.

Det fremgår af journalen den 8. februar 2002, at overlæge ved sin undersøgelse af s venstre øje fandt betydelig synsnedsættelse, og at han på denne baggrund vurderede, at der var grundlag for at foretage operation for grå stær.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at overlæge på denne baggrund fandt indikation for at foretage en grå stær operation på s venstre øje.

Det fremgår af journalen den 27. februar 2002, at overlæge foretog operationen af s venstre øje for grå stær med ultralydsteknik i lokal bedøvelse (sprøjtet ind under øjets slimhinde). Operationen forløb uden at der blev observeret komplikationer, og der blev indsat en foldbar silicone-linse. Operationen blev afsluttet med indsprøjtning af et antibiotikum (Zinacef) i øjets forreste kammer.

Det er nævnets vurdering på baggrund af operationsbeskrivelsen den 27. februar 2002, at operationen for grå stær blev gennemført i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard. De anvendte materialer og præparater var relevante, og der blev tillige anvendt et relevant antibiotikum (Zinacef) ved operationens afslutning.

Det fremgår af journalen, at der var en dokumenteret positiv effekt på synet umiddelbart efter operationen for grå stær den 27. februar 2002.

Nævnet kan oplyse, at en førstegangs operation for grå stær med dagens teknik er uhyre sikker, men ikke 100 % fri for komplikationer. Bristninger i linsetråde eller linsekapsel forekommer hos ½-2 % af erfarne kirurgers patienter, og i nogle tilfælde må der reopereres, især hvis glaslegememateriale søger frem i øjets forreste afsnit (bag hornhinden).

Nævnet kan videre oplyse, at det at linsen nogle måneder senere må udskiftes på grund af decentrering, ikke nødvendigvis skyldes en lægefejl under den første operation. Små bristninger i linsens ophængsapparat kan forekomme, uden at operatøren umiddelbart opdager det. I de fleste tilfælde får de ingen konsekvens for patienten.

Det fremgår af sagen, at skrumpning af den biologiske linsekapsel imidlertid i s tilfælde medførte, at bristningerne voksede i omfang, hvorved linsen sank nedad i pupillen, og glaslegemesubstans fra øjets bagerste afsnit gled frem foran linsen.

Det fremgår af journalen den 3. juni 2002, at blev henvist til øjenafdelingen, , på grund af forskydning af linsen efter operationen for grå stær. Overlæge undersøgte s øje og vurderede, at der var grundlag for at foretage en operation med tilbageføring af linsen eller udskiftning af linsen. fik herefter tid til operation den 11. juni 2002.

Det er nævnets vurdering, at overlæge foretog en relevant undersøgelse den 3. juni 2002, hvorved han erkendte, at der var opstået en komplikation i form af forskydning af linsen. Det er videre nævnets vurdering, at det var relevant, at overlæge på denne baggrund vurderede, at skulle tilbydes en tid til ny operation.

Nævnet finder herefter, at overlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin undersøgelse og behandling af for grå og grøn stær i perioden fra den 8. til den 27. februar 2002 på øjenafdelingen, .

Nævnets afgørelse af 2. og 3. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 11. juni til den 9. december 2002 på øjenafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 11. juni 2002, at overlæge foretog reoperationen, som blev udført under lokalbedøvelse givet som indsprøjtning bagved øjenæblet (retrobulbær anæstesi), med udskiftning af den skævt placerede linse. Det fremfaldne glaslegeme blev fjernet (anterior vitrektomi), hvorefter den kunstige linse kunne løftes op og fjernes. Til erstatning for denne blev der indsat en stiv (PMMA) acryllinse, som blev placeret foran det oprindelige linseophæng, og pupillen blev til slut trukket sammen med Acetylkolin. Endelig blev der ordineret tryknedsættende tabletter (Diamox).

Nævnet kan oplyse, at den anvendte teknik er den mest skånsomme og alligevel langtidsholdbare, som er beskrevet i litteraturen. Det kan videre oplyses, at anvendelsen af Acetylkolin til at trække pupillen sammen med, sker for at sikre sig, at der ikke er mere glaslegemesubstans, der presser sig frem mod snittet.

Det er nævnets vurdering, at reoperationen efter operationsbeskrivelsen blev udført på en forsvarlig måde i overensstemmelse med andre specialisters anbefalinger i den slags tilfælde. Det er videre nævnets vurdering, at det var relevant, da der forventedes en vis trykstigning i øjet, at der blev ordineret tryknedsættende tabletter (Diamox) i en passende stærk dosering.

Det fremgår af journalen, at der i længere tid efter reoperationen var smerter, trykforhøjelse og uklar hornhinde.

Nævnet kan oplyse, at reoperationer for diverse komplikationer til grå stær kirurgi har en langt højere hyppighed af nye komplikationer end en førstegangs operation. En uklar hornhinde, trykproblemer, kronisk irritationstilstand i øjets indre (inflammation) og væskeansamling i nethindens gule plet (cystoidt macula-ødem) ses således hos op imod ½ af de øjne, der bliver reopereret. Dette kræver lang tids observation og medicinsk behandling. Trods behandling ender det ikke så sjældent med et varigt nedsat syn.

Det er nævnets vurdering, at slutresultatet i s venstre øje derfor ikke kan betegnes som helt uventet eller usædvanligt, og at det ikke var en følge af manglende omhu i forbindelse med behandling af .

Det fremgår af journalen den 12. juni 2002, at der ved den første kontrol efter operationen blev målt et moderat forhøjet tryk (29 mm kviksølv med normalt 21). Der blev iværksat standardbehandling med øjendråber mod betændelse (Spersadex).

Nævnet kan oplyse, at moderat forhøjet tryk ikke i alle tilfælde giver anledning til tryknedsættende behandling.

Det fremgår af journalen den 14. juni 2002, at henvendte sig igen på grund af vedvarende smerter i det venstre øje. Ved denne undersøgelse fandt en overlæge, at hornhinden var uklar og øjet meget irriteret. Overlægen ordinerede lokalt smertestillende og tryknedsættende øjendråber (Voltaren og Trusopt), og behandlingen med øjendråberne mod betændelse (Spersadex) blev intensiveret til 6 gange dagligt.

Det fremgår af journalen den 18. juni 2002, at overlæge ved denne kontrol fandt, at øjentrykket var under kontrol (20 mm kviksølv), men øjet var fortsat ret irriteret, hvorfor han ordinerede pupiludvidende dråber (Skopolamin), som beroliger regnbuehinden, som ellers bliver ret øm og smertefuld ved irritationstilstande i øjet.

Det fremgår af journalen, at behandlingen ved de følgende kontroller blev aftrappet. Den 14. november 2002, fandt overlæge på ny en lille streng af fremfaldent glaslegemevæv, som blev skåret over med YAG-laser, og derefter var pupillen rund og midtstillet. Der blev aftalt kontrol 3 uger senere, hvor der skulle foretages dilatation af venstre øje.

Nævnet kan oplyse, at gennemskæring af fremfaldent glaslegemevæv med YAG-laser er en anerkendt behandling.

Det fremgår af journalen den 9. december 2002, at synet fortsat var nedsat, og overlæge mistænkte væskeansamling i nethindens gule plet, men kunne ikke påvise det med sikkerhed. Overlæge håbede herefter på spontan bedring og aftalte kontrol af 3 måneder senere.

Det er nævnets vurdering, at overlæge foretog relevant undersøgelse og behandling af s komplikationer.

Nævnet finder herefter, at overlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 11. juni til den 9. december 2002 på øjenafdelingen, .