Klage over udlevering af forkert dosis insulin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom <****> for hendes ekspedition af Insulatard til <****> den 10. april 2003 på Apoteket i <****>.

Patientklagenævnet finder grundlag at kritisere farmaceut <****> for hans ekspedition af Insulatard til <****> den 10. april 2003 på Apoteket i <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere apoteker <****> for hendes delegation af opgaver til og instruktion af den farmaceutstuderende, der udleverede medicin til <****> den 10. april 2003 på Apoteket i <****>.

Hændelsesforløb

fik den 7. april 2003 af sin praktiserende læge udskrevet en recept på insulin (Insulatard). Han henvendte sig den 10. april 2003 på Apoteket i , hvor han af en farmaceutelev fik udleveret insulinen i en på markedet nyintroduceret insulinpen (Insulatard Flexpen) som en modsætning til den pen, som tidligere var vant til at få udleveret (Insulatardpen) doserede én enhed pr. klik hvor den tidligere pen doserede to enheder pr. klik.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At apotekeren ikke har udvist tilstrækkelig omhu ved sin delegation af opgaver til og instruktion af den farmaceutstuderende.

har herved anført, at han af egen læge den 7. april 2003 fik udskrevet en recept på Insulatard, men på apoteket af en farmaceutelev fik udleveret Flexpen uden vejledning om ændring af dosering af enheder (halv dosering). har endvidere anført, at da han er blind, ingen mulighed havde for at konstatere ændringen, men gik ud fra, at han havde fået udleveret Insulatard, hvilket medførte, at gennem 14 dage kun fik ½ dosis af natinsulin.

Nævnets afgørelse af klagen

Farmaceut har ikke handlet fagligt korrekt i forbindelse med sin ekspedition den 10. april 2003 af Insulatard til .

Farmakonom har ikke handlet fagligt korrekt i forbindelse med sin ekspedition den 10. april 2003 af Insulatard til .

Apoteker har handlet fagligt korrekt ved sin delegation af opgaver til og instruktion af den farmaceutstuderende, der udleverede medicin til den 10. april 2003 på Apoteket i .

Begrundelse

Det fremgår af apoteker s udtalelse til sagen, at den pågældende farmaceutelev havde gennemgået hele den teoretiske uddannelse på 3½ år og var startet på den praktiske uddannelse på Apoteket i den 1. februar 2003.

Apoteker har sendt kopi af et nyhedsbrev, dateret den 10. marts 2003 som apoteket udsender til alle praktiserende læger i og omegn og hvoraf det fremgår, at Insulatardpen er udgået og erstattet af Insulatard Flexpen. Den 16. april 2003 udsendte apoteket et nyt nyhedsbrev til lægerne, hvoraf det fremgik, at patienten ved skift fra Insulatard Pen til Insulatard Flexpen fik 1 enhed ved hvert klik med den nye pen.

Apoteker har udtalt, at den pågældende farmaceutstuderende blev oplært med støtte fra en farmaceut som vejleder, men apoteker har som overordnet ansvarlig påtaget sig ansvaret for undervisningen og herunder udfærdigelse af informationsmateriale. Apoteker har fremsendt bilag vedrørende studieophold på apoteket hvoraf det fremgår, at den studerende før studieophold skal have bestået studiets eksamen vedrørende lægemiddelekspedition og kundekommunikation. Ved starten af praktikopholdet gennemgår en ansat ved apoteket alle relevante instrukser, herunder instruks vedrørende receptmodtagelse og -udlevering samt faglig rådgivning ved udlevering af receptordinerede lægemidler, med den studerende. Det fremgår af sidstnævnte instruks, at kunden ved 1. gangs recepter spørges, om vedkommende har fået lægemidlet før, samt om vedkommende ved, hvordan lægemidlet skal bruges. Er dette ikke tilfældet tilbydes information/forklaring vedrørende anvendelsen, eventuelt ved anvendelse af indlægssedler eller brochurer. Ved substitution, det vil sige, hvis der udleveres et præparat med et andet navn eller udseende end det ordinerede eller tidligere udleverede, informeres altid om dette.

På denne baggrund finder nævnet ikke anledning til at kritisere apoteker for hendes delegation af opgaver til og instruktion af den farmaceutstuderende.

Det fremgår af udskrift af kopi af recepten, af afstemplingsetiketter og af kassebon, at farmaceut og farmakonom havde ansvaret for ekspeditionen den 10. april 2003 af dette insulinpræparat, hvor de har valgt det nye Flexpen-præparat i stedet for det tidligere, der ikke længere kunne skaffes.


Nævnet kan oplyse, at et tilfælde som dette falder en del udenfor det almindelige mønster, hvor apoteket ifølge sin egen instruks skal rådgive patienten ved førstegangsordinationer. Insulin er som bekendt et præparat, der indtages løbende, så førstegangsrecepter på Insulin er ikke særlig hyppigt forekommende.

Det er nævnets opfattelse, at man ved et skift af denne art i forhold til det ordinerede burde have gjort efterfølgende medarbejdere/kolleger opmærksom på det særlige informationsbehov (f.eks. ved at vedlægge recepten et lille notat herom), så den medarbejder, der udleverer det ordinerede, og som ikke er bekendt med det konkret foretagne skift, bliver klar over det særlige i situationen.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicinudlevering m.v. foretages den rette identifikation af præparat og dosis, herunder at apotekerpersonalet er opmærksomt på dosisændringer i forbindelse med præparatskift.

På denne baggrund finder nævnet, at farmaceut og farmakonom har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres ekspedition den 10. april 2003 af Insulatard til .