Anmodninger om tiltalerejsning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 10. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 10. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod <****> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Hændelsesforløb
blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling på den 14. april 2003 med henblik på operativ indsættelse af en kunstig hofte. Han blev opereret den 15. maj 2003, og fik denne dag også lagt centralt venekateter og ernæringssonde.

Sygeplejerske passede den 27. maj 2003 i dagvagten, hvor han fik antibiotika gennem det centrale venekateter (intravenøst) og ernæring via sonden. Ernæringssonden blev fjernet igen den 30. maj 2003.

Sygeplejerske havde først dagvagt igen den 10. juni 2003, hvor hun gav morgenmedicin til . Hun gav ham først den intravenøse medicin gennem det centrale venekateter. Derefter knuste hun pillerne og blandede dem i 20 ml proteindrik, som skulle drikke. Da han ikke kunne drikke de sidste ca. 1 ml, trak sygeplejerske denne rest op i en sprøjte, og gav indholdet direkte i en blodåre via det centrale venekateter. Derefter skyllede hun kateteret efter med saltvand. fik umiddelbart symptomer i form af kløe på ryggen, men var ellers upåvirket.

Efterfølgende konstaterede sygeplejerske , at hun var kommet til at give ernæring i venekateteret og ikke i ernæringssonden, da en anden sygeplejerske kort efter kom ind på stuen, og de talte om det skete. De to sygeplejersker valgte at blive hos og give ham et sengebad, mens de observerede for eventuelle ændringer i hans tilstand. Bagefter talte sygeplejerske med en tredje sygeplejerske om episoden, og denne anbefalede, at sygeplejerske kontaktede en læge. Sygeplejerske valgte dog at afvente, at afdelingssygeplejersken blev ledig, for at orientere om hændelsen, hvilket skete omkring kl. 12.00. Derefter blev en læge tilkaldt, og der blev opstartet observation for blodforgiftning. Om eftermiddagen fik feber, og der blev givet antibiotika. Næste dag var han uden feber og velbefindende.

Indberetningen
Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

• At sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med medicingivning til den 10. juni 2003.

Nævnets afgørelse af indberetningen
Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 10. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 10. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, , har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Begrundelse
Det fremgår af medicinskemaet, at under indlæggelsen på ortopædkirurgisk afdeling, , hver morgen blandt andet fik medicin i form af tabletter Contalgin 20 mg (mod stærke smerter), tabletter Ferrofumerat 66 mg (jern) og tabletter Ciproxin 500 mg (mod infektion), som skulle indtages via munden (PO).

Det fremgår af journalen af den 10. juni 2003, at om morgenen ved en fejl havde fået proteindrik indsprøjtet direkte i en blodåre (intravenøst). Af samme journalnotat fremgår det, at det var uklart, hvor meget, det drejede sig om, men at det nok var imellem 1-10 ml. fik umiddelbart svie og hudkløe, men var efter dette upåvirket, og han udviklede senere temperaturstigning op til 38,4C.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen knuste hun s medicin, som var i tabletform om morgenen den 10. juni 2003, og blandende medicinen op i 20 ml proteindrik med henblik på indtagelse via munden. Da ikke kunne drikke det hele, trak sygeplejerske den sidste ml op i en sprøjte og gav det igennem det centrale venekateter. Da hun havde gjort dette, skyllede hun efter med isotonisk natriumklorid, hvorefter sagde, at det kløede på ryggen. Samtidigt kom en anden sygeplejerske ind på stuen, og først efter at have snakket frem og tilbage om, hvorfor følte kløe på ryggen, gik det op for sygeplejerske , hvad hun havde gjort. Hun bad derfor den anden sygeplejerske om at blive på stuen, således at de sammen kunne observere . Kløen forsvandt i løbet af få minutter, og fik et sengebad. Efterfølgende talte sygeplejerske med en tredje sygeplejerske, som anbefalede kontakt til en læge, men sygeplejerske ville hellere tale med afdelingssygeplejersken, som var optaget og først blev orienteret om det hændte kl. 12.00. Afdelingslægen blev orienteret umiddelbart efter, og der blev aftalt observation af med henblik på blodforgiftning, det vil sige kontrol af temperatur, puls og blodtryk to gange i hver vagt det følgende døgn.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som skulle give den ordinerede medicin gav medicinen direkte i en blodåre i stedet som ordineret for via patientens mund.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder indgiftsmåden.

Nævnet kan oplyse, at et centralt venekateter kun er beregnet til indgift af sterile væsker.

Nævnet har endvidere lagt til grund, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , orienterede to andre sygeplejersker, men ikke kontaktede en læge.

Nævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun ikke sikrede sig, at medicinen blev givet på den rette måde.

Patientklagenævnet finder endvidere, at sygeplejerske burde have foranlediget, at der var blevet tilkaldt en læge, samt at hændelsen var blevet noteret i sygeplejejournalen.

Nævnet skal indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da nævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 10. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, , har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.