Indberetning af fejlmedicinering med Litiumkarbonat

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 14. juli 2003 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 14. juli 2003 på <****> har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <****> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Hændelsesforløb

på 84 år boede på i . var blandt andet i behandling med Litiumkarbonat, som blev doseret med 300 mg tirsdag, torsdag og lørdag samt 150 mg mandag, onsdag, fredag og søndag. Medicinen blev fordelt hver 14. dag af en sygeplejerske til doseringsæsker, hvorfra medicinen blev givet til .

Den 24. juni 2003 blev aftensygeplejersken kontaktet af s datter, fordi familien var blevet opmærksom på at de sidste to dage havde rystet på hænderne og den 24. juli 2003 havde haft et lidt underligt sprog. De pårørende var bange for en eventuelt Litiumforgiftning. Ved kontrol af doseringsperiodens sidste fire doseringsæsker viste det sig, at en doseringsæske indeholdt tablet Litiumkarbonat 300 mg x 3, og 3 æsker indeholdt Litiumkarbonat 150 mg x 4, samt den øvrige medicin. Det blev således konstateret, at en enkelt dags æske indeholdt medicin til tre dage.

Tilkaldt vagtlæge indlagde akut på , hvor hun ved indlæggelsen blev beskrevet som vågen og klar og ikke akut påvirket. Serumlitium ved indlæggelsen var forhøjet til 2,16 mm/liter. blev behandlet med væsketerapi, hvorefter serumlitium gradvis faldt i løbet af de følgende dage. Hun blev udskrevet i sin habitualtilstand til plejehjemmet den 29. juli 2003.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

• At sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med dosering af medicin til den 14. juli 2003 på .

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker ved sin behandling af den 14. juli 2003 på .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 14. juli 2003 på har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Begrundelse

fik den 30. juni 2003 ordineret Litiumkarbonat 300 mg tre gange ugentligt, som skulle gives tirsdag, torsdag og lørdag, og 150 mg dagligt, som skulle gives mandag, onsdag, fredag og søndag af egen læge for manio-depressiv sygdom.

Det fremgår af plejejournalen af den 25. juli 2003, at s doseringsæsker blev undersøgt, og at det blev fundet, at der var fire fyldte doseringsæsker og ti tomme. Videre fremgår det af plejejournalen, at der var én doseringsæske med Litiumkarbonat 300 mg x 3 samt det øvrige doserede medicin. I tre af doseringsæskerne var der Litiumkarbonat 150 mg x 4 samt det øvrige doserede medicin. Endvidere fremgår det, at der blev doseret medicin hver 14. dag, men at der ikke var et notat om den sidste dosering.

Ifølge distriktsleder s udtalelse til sagen doserede sygeplejerske medicin til den 14. juli 2003.

Patientklagenævnet har lagt til grund, at sygeplejerske , som skulle dosere den ordinerede medicin, doserede Litiumkarbonat 300 mg x 3 tre gange ugentligt og Litiumkarbonat 150 mg x 4 fire gange ugentligt, i stedet for Litiumkarbonat 300mg x 1 tre gange ugentligt og Litiumkarbonat 150 mg x 1 fire gange ugentligt.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder at dosering foretages i henhold til ordinationen.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun ved dosering af Litiumkarbonat til ikke fulgte ordinationen.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 14. juli 2003 på har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.