Klage over bedøvelse under tarmslyngsoperation og hygiejne i forbindelse med fysioterapi

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> fra anæstesiologisk afdeling, <****>, for hans behandling af <****> den 15. september 2002, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes behandling af <****> den 17. september 2002 på intensiv afdeling, <****>, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerskerne <****> og <****> fra anæstesiologisk afdeling, <****>, for deres behandling af <****> den 15. september 2002.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 17. september 2002 på intensiv afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

blev indlagt på den 12. september 2002 med mavesmerter. Under indlæggelsen opstod tarmslyng i tyndtarmen (mekanisk tyndtarmsileus), og den 15. september 2002 blev det besluttet, at skulle have foretaget undersøgende operation af bughulen (explorativ laporotomi).

Anæstesisygeplejerske blev af kirurgen orienteret herom og foretog tilsyn med henblik på anæstesien. Hun gennemgik s journal, herunder relevante prøver, og talte med . Herefter kontaktede sygeplejerske vagthavende overlæge ved anæstesiafdelingen, , som havde tilkaldevagt. Det blev aftalt, at skulle bedøves efter afdelingens principper for narkose til patienter med akut abdominal sygdom, og overlæge ville komme til stede for at anlægge epiduralkateter til smertebehandling efter operationen.

Efter tømning af mavesækken for 500 ml blev anæstesien indledt kl. 12.50. Det var vanskeligt for sygeplejerske at intubere, hvorfor hun måtte assistere vejrtrækningen med maske (ventilere). Sygeplejerske overtog intubationen, som herefter lykkedes. Kl. 14.00 blev overlæge kontaktet af en af de vagthavende anæstesisygeplejersker, da det var vanskeligt at holde s iltmætningsprocent normal. Da overlæge ankom, kunne han konstatere, at iltmætningen selv på 100 % ilt ikke var højere end 92-94 %. Der var beskeden effekt af PEEP (udånding mod tryk), Furix og Bricanyl. Overlæge besluttede derfor at lade vågne i respirator.

Efter operationens afslutning og efter anlæggelse af epiduralkateter blev overflyttet til intensiv afdeling. Røntgenundersøgelse af brystkassen efter operationen viste infiltrater forenelige med lungebetændelse på grund af indsugning af maveindhold til lungerne. Der blev herefter udført en diagnostisk/terapeutisk kikkertundersøgelse af luftrør og forgreninger.

Den 17. september 2002 forsøgte man at fjerne røret, der var nedlagt i s luftrør (ekstubere). Man måtte dog efter fire timer intubere ham igen, da han ikke var i stand til at trække vejret selv. Kl. 16.30 nedsatte sygeplejerske tilførslen af bedøvelsesmidlet Propofol fra 45 til 40 ml/time. Efter aftale med den vagthavende anæstesilæge blev tilførslen af Propofol kl. 17.45 igen øget til 45 ml/time og efter et kvarter yderligere til 50 ml/time, samtidig med indgift af 5 ml morfin.

I dagene herefter blev behandlet med fysioterapi, og han blev udskrevet den 3. oktober 2002.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At den 15. september 2002 ikke modtog en korrekt behandling, herunder at overlæge ikke var til stede ved indledningen af anæstesi til ileusoperation.

har anført, at han under operationen aspirerede til lungerne.

2. At den 17. september 2002 ikke blev tilstrækkeligt medicineret, herunder at en sygeplejerske skruede ned for Propofol.

3. At den 19. september 2002 ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med fysioterapi, idet fysioterapeuten ikke sørgede for, at hygiejnen var i orden.

har anført, at fysioterapeuten var iført åbentstående kittel med privattøj under, at hun ikke vaskede hænder, bar fingerringe, armbånd og ur. har endvidere anført, at han lå med intrakateter i albuebøjning, A-kanyle og venflon, samt at han var højfebril.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge fra anæstesiologisk afdeling, , har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 15. september 2002.

Sygeplejerskerne og fra anæstesiologisk afdeling, , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker ved deres behandling af den 15. september 2002.

Begrundelse

Det fremgår af anæstesiskemaet af den 15. september 2002, at anæstesisygeplejerske konfererede med overlæge forinden bedøvelse af .

Ifølge anæstesisygeplejerske s udtalelse til sagen foretog hun det præmedicinske tilsyn den 15. september 2002, hvor hun gennemgik s journal og talte med ham. Herefter kontaktede hun overlæge per telefon, idet han havde tilkaldevagt, og satte ham ind i s sygehistorie, blodprøvesvar og EKG. Det blev aftalt, at man skulle starte efter afdelingsproceduren, og overlæge ville komme senere, når der skulle anlægges epiduralkateter, og hvis der var de mindste problemer, skulle overlæge kontaktes, og han kunne være der inden for få minutter.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen havde han den 15. september 2002 tilkaldevagt, og omkring kl. 12.00 blev han kontaktet af sygeplejerske , der havde gået præoperativt tilsyn hos . Hun meddelte, at den kirurgiske bagvagt ønskede at operere for tarmslyng, og at var helt fri for medicinske sygdomme. Ifølge overlæge s udtalelse blev det aftalt, at skulle aspireres på operationsafdelingen inden narkosestart og i øvrigt bedøves efter afdelingens principper for narkose til patienter med akut abdominal sygdom. I overensstemmelse med afdelingens rutiner kunne de to anæstesisygeplejersker påbegynde bedøvelsen, hvorefter overlæge ville tilstøde for at anlægge epiduralkateter til smertelindring efter operationen.

Nævnet har lagt til grund, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 149 af 24. juli 1990 fremgår at ved generel anæstesi bør to kvalificerede personer være til stede på operationsstuen eller umiddelbart kunne komme til stede, hvis behovet opstår. Den ene skal som hovedregel være anæstesilæge. I nogle tilfælde kan anæstesien, efter anæstesilægens vurdering, gennemføres af anæstesisygeplejerske. Ved planlagte operationer gælder de nævnte principper. Videre fremgår det af vejledningen, at man ved akutte operationer kan blive nødt til at fravige principperne. Den ansvarlige anæstesilæge må vurdere om anæstesien i særlige tilfælde kan gennemføres af en anæstesisygeplejerske efter telefonisk rådgivning.

Nævnet kan oplyse, at indledning af anæstesi til akut operation på grund af tarmslyng (ileus) er én af de få procedurer, der selv med moderne anæstesiteknik, stadig er forbundet med høj risiko for alvorlige, potentielt livstruende komplikationer. Det skyldes muligheden for, at der under indledningen sker overløb af maveindhold til lungerne.

Det er derfor nævnets opfattelse, at det er nødvendigt at gøre alt, hvad der er muligt, for at reducere risikoen for denne komplikation. Med hertil hører, at der fra starten om muligt medvirker en speciallæge i anæstesiologi. Hvis en sådan er til rådighed, er det efter nævnets opfattelse ikke tilstrækkeligt, at speciallægen i anæstesiologi kan tilkaldes, hvis/når der er opstået problemer.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge fra anæstesiologisk afdeling, , ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. september 2002.

Det fremgår af anæstesiskemaet af den 15. september 2002, at sygeplejerske og sygeplejerske lagde en duedonalsonde, og at der blev opsuget 500 ml maveindhold. Videre fremgår det, at der blev foretaget en såkaldt quick induktion. Først blev det forsøgt at foretage dette med en tube nr. 8 samt stilet, herefter lykkedes det at foretage intubationen med en tube nr. 7 samt cuff. Det fremgår endvidere, at iltmætningen faldt, og at der blev suget i tuben.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen aftalte hun og sygeplejerske , at der skulle lægges en duedonalsonde inden, blev bedøvet, og herefter skulle han intuberes. s iltmætning var ved ankomsten til operationsstuen 92 % og rettede sig, da han fik ilt på maske. Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen stod der en sø inde i munden på , da hun skulle intubere, hvorfor hun sugede.

Ifølge sygeplejerske s og sygeplejerske s udtalelser til sagen lykkedes det først ved andet forsøg at intubere . Den opererende læge blev gjort opmærksom på, at der muligvis havde været overløb af maveindhold til lungerne, og ca. en time inde i operationen blev overlæge kontaktet, idet det var svært at holde iltmætningen.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske og sygeplejerske har fulgt afdelingens vejledning for aspiration af akutte patienter.

Det fremgår af journalen af den 15. september 2002, at forinden operationen fik nedlagt en ventrikelsonde, mens han var vågen, og at der blev aspireret ca. to liter fækulent maveindhold (ventrikelindhold). Endvidere fremgår det, at der ved intubation blev observeret maveindhold i svælget, og der blev rensuget forinden gennemførelse af intubationen. Røntgenundersøgelse af lungerne viste infiltrater forenelige med lungeskade (aspirationspneumoni) efter overløb af maveindhold til lungerne. Overlæge noterede, at skulle bedøves med Propofol og smertelindres via epiduralkateteret med Ropivacain og Sufentanil. Der skulle endvidere foretages en kikkertundersøgelse af luftvejene.

Nævnet kan oplyse, at overløb af maveindhold til lungerne (aspiration til lungerne) beskadiger lungevævet, afhængigt af hvor meget, der er kommet ned i lungerne, og hvor surt maveindholdet er. En sådan lungeskade er en velkendt og alvorlig komplikation, som kan kræve respiratorbehandling og i nogle tilfælde medfører døden.

Nævnet kan endvidere oplyse, at ved akutte operationer er maven per definition aldrig tom, idet en række forhold, som eksempelvis smerter, morfin-behandling og sygdommen i sig selv nedsætter mavens tømningshastighed. På trods af forsøg på at suge maveindhold op gennem en slange (ventrikelsonde), vil man aldrig kunne tømme maven helt.

Nævnet kan desuden oplyse, at der ved start af bedøvelse derfor anvendes en teknik (rapid sequence induction), hvor man, efter at patienten har indåndet ren ilt (præoxygenering), indsprøjter et hurtigtvirkende indsovningsmiddel efterfulgt af et muskellammende stof, så snart patienten er faldet i søvn. Herefter nedføres en plastikslange gennem svælget til luftrøret (intubation af luftrøret). Plastikslangen (trakealtuben) er nederst på ydersiden forsynet med en ballon (cuff), der ved opblæsning forsegler luftrøret, så man kan etablere kunstig vejrtrækning ved indblæsning gennem trakealtuben (ventilation), mens maveindholdet ikke kan løbe ned i luftrøret langs tuben. Det er en forudsætning, at intubationen ikke i sig selv giver tekniske vanskeligheder, som eksempelvis ved dårlig oversigt i svælg og ved strubehoved på grund af anatomiske forhold hos patienten. Hvis det viser sig at være tilfældet, så der går for lang tid, er det nødvendigt at sikre patientens ilttilførsel ved at indblæse ilt gennem en ansigtsmaske, der slutter uden om næse og mund. Det medfører i sig selv risiko for at blæse maveindhold ned i lungerne.

På baggrund af ovenstående finder nævnet samlet, at sygeplejerske og sygeplejerske fra anæstesiologisk afdeling, , har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 15. september 2002.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygeplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker ved sin behandling af den 17. september 2002 på intensiv afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejekardex af den 17. september 2002, at sygeplejerske omkring kl. 16.00 fandt, at var tungt sovende på Propofol 45 ml/timen, og sygeplejerske forsøgte at skrue lidt ned for droppet, hvilket blev nævnt til den vagthavende anæstesilæge ved aftenstuegang. Der blev dog skruet op igen for droppet med Propofol, idet både s hustru og den vagthavende læge mente, at skulle være dybt sovende.

Det fremgår endvidere af sygeplejekardex af den 17. september 2002, at s hustru var meget ked af det, da hun omkring kl. 18.00 kom ind på stuen sammen med en læge, og lå og kunne dreje hovedet, det vil sige, at han var vågnet mere op på grund af nedsat tilførsel af Propofol, og hans hustru udtrykte bekymring for, at kunne ekstubere sig selv. Videre fremgår det, at kort tid forinden havde ligget og sovet, og at der nu blev øget for droppet med Propofol

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen fandt hun den 17. september 2002 tungt sederet, og da han samtidigt havde et lavt blodtryk på omkring 100/50 og små vandladninger de foregående to timer, ville sygeplejerske prøve, om det var tilstrækkeligt med en mindre dosis Propofol, hvorfor hun omkring kl. 16.30 skruede ned fra 45 ml/t til 40 ml/t. Kl. 17.45 blev der efter aftale med den vagthavende læge skruet op igen til 45 ml/t og efter et kvarter yderligere til 50 ml/t samtidig med indgift af 5 mg morfin, da der var usikkerhed om, hvorvidt havde smerter. Ifølge sygeplejerske s udtalelse vurderede hun risikoen for, at ekstuberede sig selv for minimal, idet hun i forbindelse med sin hyppige observation bemærkede, at han ikke var i stand til at bevæge arme og ben. Ifølge udtalelsen er patienterne på intensiv afdeling fuldt monitoret, hvilket bevirker, at patienterne kan observeres konstant.

Nævnet kan oplyse, at patienter, der har et rør i luftrøret (intuberede) har brug for beroligende (sederende) midler, i dette tilfælde Propofol, for at kunne klare at have dette rør. Det er nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at patienterne kun er så beroligede, at de netop kan tolerere røret, da behandlingen med Propofol er behæftet med bivirkninger, såsom nedsættelse af blodtrykket. Der kan endvidere være en sammenhæng mellem graden af beroligelse (sedationsniveau) og risikoen for udviklingen af nerveforstyrrelser (polyneuropathi).

Nævnet kan videre oplyse, at grænsen for hvor meget beroligende middel, man skal have for at kunne klare at have røret i luftrøret varierer fra patient til patient, og patienten kan vågne hurtigt op, da Propofol er et lægemiddel, der udskilles hurtigt. Det er derfor efter nævnets opfattelse i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard at reducere tilførslen af Propofol og efterfølgende observere patienten for at registre eventuelle ændringer, som følge af den nedsatte dosis.

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 17. september 2002 på intensiv afdeling, .

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Fysioterapeut har overtrådt lov om terapiassistenter ved sin behandling af den 19. september 2002 på intensiv afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 19. september 2002, at modtog øvelsesterapi af fysioterapeut .

Ifølge fysioterapeut s udtalelse til sagen havde hun smykker og ur på, da hun den 19. september 2002 kom ind på s stue, hvilket var en forglemmelse. Ifølge udtalelsen havde hun sin arbejdsuniform på, som bestod af blå bukser, blå t-shirt og hvid uniform. Desværre kunne man ikke se teksten ”fysio- og ergoterapi”, idet dette var trykt på venstre ærme af t-shirten. Ifølge udtalelsen kræver proceduren på intensiv afdeling, at hænderne sprittes grundigt af, når man kommer ind på en stue og skal behandle en patient. Hænderne skal sprittes af igen, når man forlader stuen, og denne procedure blev overholdt den 19. september 2002. Ifølge fysioterapeut s udtalelse sørger hun altid for at holde hænderne så langt væk fra indstikstederne, som muligt, når hun laver passive eller aktive øvelser med patienter.

Nævnet kan oplyse, at hvis der tages de nødvendige hygiejniske forholdsregler af fysioterapeuten, er der ikke infektionsrisiko forbundet med at gennemføre øvelsesbehandling på en patient med indstik til drop, kateter og kanyler.

Nævnet bemærker, at fysioterapeut bar en almindelig arbejdsuniform.

Nævnet kan oplyse, at det er i strid med almindelige hygiejniske regler at bære hånd- og fingersmykker under arbejdet på en intensiv afdeling, da de kan være sæde for bakterier med risiko for, at disse overføres til patienter og resulterer i infektioner.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard at bære smykker under arbejdet med en patient, der ligger på en intensiv afdeling.

På denne baggrund finder nævnet, at fysioterapeut ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. september 2002 på intensiv afdeling, .