Klage over behandling i forbindelse med anlæggelse af permanent karadgang med henblik på hæmodialysebehandling.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 26. september 2000 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 26. februar 2001 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 18. juli 2000 til den 12. marts 2001.

Hændelsesforløb

havde igennem mange år lidt af en kronisk immunologisk sygdom (LED, Lupus Erythematosus Disseminatus), som havde medført kronisk nyresvigt. Den 5. maj 2000 blev der anlagt et såkaldt peritonealdialysekateter, og der blev iværksat dialysebehandling, som er rensning af blodet for affaldsstoffer, en rensning, der foregik i bughulen (peritonealdialyse).


Den 18. juli 2000 blev indlagt på medicinsk afdeling med bughindebetændelse, og der blev iværksat behandling med antibiotika. Da infektionen var vanskelig at behandle, blev det den 23. juli 2000 besluttet at fjerne peritonealkateteret, og skulle i stedet hæmodialyseres, det vil sige dialysebehandling igennem blodet, hvorfor der blev anlagt et foreløbigt hæmodialysekateter.


Den 26. juli 2000 blev det vurderet, at der var mulighed for permanent karadgang i form af en såkaldt arteriovenøs fistel (AV-fistel). Denne vurdering blev foretaget på kirurgisk afdeling. Det blev besluttet, at anlæggelse af permanent karadgang skulle foretages, og blev tilmeldt operationen. Denne operation blev udført den 26. september 2000 af 1. reservelæge .


Den 11. august 2000 fik fjernet et stykke af sin tyndtarm under en indlæggelse på kirurgisk afdeling.


Den 2. oktober 2000 blev indlagt på mistanke om hjerneblødning. Diagnosen blev i første omgang afkræftet, men den 9. oktober blev på ny indlagt på samme mistanke.


Forbindelsen mellem arterien og venen, som var anlagt den 26. september 2000, fungerede ikke tilfredsstillende, hvorfor det den 18. december 2000 blev besluttet, at der skulle foretages operativ korrektion af den anlagte fistel. Operationsdatoen blev fastsat til den 23. februar 2001. I mellemtiden blev dialyse foretaget igennem et midlertidigt kateter (centralt venekateter, CVK).


var den 31. oktober 2000 blevet overflyttet til geriatrisk afdeling, (afdelingen var aktuelt placeret på ). Grunden til denne overflytning var, at havde fået en hjerneblødning med venstresidige lammelser.


Den 21. januar 2001 blev der dyrket hvide stafylokokker (staphylococcus albus) fra blodet. Der blev konstateret resistens overfor Diclocil og Penicillin, hvorfor der blev iværksat behandling med Vancomycin. Hæmodialysekateteret blev fjernet samme dag.


Den 24. januar 2001 blev der anlagt et nyt midlertidigt centralt venekateter.


Den 6. februar 2001 blev indlagt på , fra hjemmet på grund af almen afkræftethed. Den følgende dag blev der bemærket sekretion fra indstiksstedet i huden svarende til hæmodialysekateteret. Ved podning blev der påvist gule stafylokokker (staphylococcus aureus). Kateteret blev fjernet, og antibiotisk behandling blev iværksat.


Den 8. februar blev der anlagt et nyt hæmodialysekateter.


Den 25. februar 2001 blev genindlagt på medicinsk afdeling med henblik på planlagt revision af fistlen mellem pulsåre og blodåre (AV-fistel). Denne operation blev foretaget den 26. februar 2001 af overlæge fra kirurgisk afdeling. Fistlen blev anlagt lidt oven over den fistel, der var blevet anlagt ved operationen den 26. september 2000. Der blev anvendt samme operationsteknik, og blev udskrevet igen den 27. februar 2001.


Den 4. marts 2001 blev indlagt igen på med et krampeanfald. Han blev udskrevet den 12. marts efter at være sat i anti-epileptisk behandling.


Den 19. marts 2001 blev indlagt på kirurgisk afdeling med henblik på tilbagelægning af stomi, og operationen blev gennemført den 20. marts 2001.


Ved hæmodialyse den 21. marts 2001 fik en ustabil blodcirkulation (hæmodynamisk ustabil), og han afgik ved døden om morgenen den 23. marts 2001.

Klagen

Der er klaget over følgende:


• At i perioden fra den 18. juli 2000 til den 12. marts 2001 ikke modtog korrekt behandling i forbindelse med anlæggelse af permanent karadgang med henblik på hæmodialysebehandling.


Det er blandt andet anført, at fik blodforgiftning og stafylokokker.

Nævnets afgørelse af klagen

1. reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 26. september 2000 på .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 26. februar 2001 på .


De læger på , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 18. juli 2000 til den 12. marts 2001, har ikke overtrådt lægeloven.

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 18. juli 2000, at på 51 år blev indlagt akut fra hjemmet på grund af bughindebetændelse (peritonit). Han var siden 1991 blevet fulgt på medicinsk ambulatorium på grund af kronisk nyresvigt, og i maj 2000 havde han fået anlagt et peritonealdialysekateter til rensning af blodet for affaldsstoffer (dialyse). Af samme journalnotat fremgår det, at havde haft lette mave-tarm gener i form af ømhed opadtil i bughulen, og han havde bemærket, at udløbet havde været lidt grumset. Han havde ikke feber og havde egen vandladning på omkring 400 ml i døgnet. Ved sin undersøgelse konkluderede lægen, at kunne have bughindebetændelse, og hun ordinerede blodprøvetagning, dyrkning af væske fra bughulen samt antibiotika.

Det fremgår af journalen af den 19. juli 2000, at blev set af en læge, som instruerede ham i tilsætning af antibiotika til dialysatet, og at han måtte påregne at blive udskrevet herefter. Lægen noterede, at der ikke var set tegn på infektion ved udløbskateteret eller i katetertunnelen (exit-site infektion eller tunnelinfektion).

Det fremgår af journalen af den 21. juli 2000, at henvendte sig på på grund af vedvarende smerter i maven og grumset udløb trods fire dages behandling for bughindebetændelse. En læge undersøgte ham og ordinerede antibiotika, blodprøver og indlæggelse på .

Videre fremgår det af journalen af den 21. juli 2000, at der blev ordineret tilsyn fra kirurgisk afdeling, idet ikke reagerede umiddelbart på den antibiotiske behandling, samt idet han var i behandling med Prednison, og man måtte overveje mavesår.

Det fremgår af journalen af den 21. juli 2000, at blev set af en læge fra kirurgisk afdeling, og at lægen konkluderede, at der var tale om en forværring af bughindebetændelsen på grund af den langvarige behandling med Prednisolon. For at udelukke konkurrerende komplicerende lidelse i form af bylddannelse eller perforeret hulorgan blev der ordineret ultralydsscanning af bughulen og tarmpassagen med kontrast.

Det fremgår af journalen af den 22. juli 2000, at tarmpassagen med vandig kontrast ikke havde afsløret perforation af hulorgan, og at ultralydsscanningen ikke havde vist tegn på byld. Videre fremgår det, at antibiotikabehandlingen blev ændret til en anden type antibiotika efter svar på blodprøver.

Det fremgår af journalen af den 23. juli 2000, at i lokalbedøvelse fik fjernet peritonealdialysekateteret.

Det fremgår af journalen af den 24. juli 2000, at der blev bestilt anlæggelse af et såkaldt jugulariskateter, som blev lagt samme dag. Der blev foretaget røntgenundersøgelse, som viste, at kateteret var velbeliggende.

Det fremgår af journalen af den 26. juli 2000, at det fortsat gik fremad, og at der forelå resistensbestemmelse på de coli bakterier, som s bughinde havde været inficeret med. Det højresidige jugulariskateter fungerede tilfredsstillende. Der blev ordineret tilsyn fra med henblik på anlæggelse af en permanent karadgang i form af en såkaldt arteriovenøs fistel (AV-fistel).

Videre fremgår det af journalen af den 26. juli 2000, at blev set af en læge fra , som fandt, at der var gode arterieforhold, at venstre side ikke umiddelbart var egnet, men at højre side var velegnet til fistelanlæggelse. accepterede dette, og lægen noterede, at kunne tilmeldes til højresidig underarmsfistel.

Det fremgår af journalen af den 11. august 2000, at blev indlagt akut på kirurgisk afdeling på grund af mistanke om perforation af hulorgan. Videre fremgår det, at oversigt over bughulen viste betydelige mængder af luft, og at det blev konkluderet, at der var tale om perforation af hulorgan efter peritonealdialysekateteret, og at behandlingen med Prednisolon kunne have medvirket. Der blev ordineret akut operativ åbning af bughulen, blodprøvetagning og ordineret antibiotika og væskeindgift.

Det fremgår videre af journalen af den 11. august 2000, at i fuld bedøvelse fik fjernet et stykke af tyndtarmen og fik anlagt en midlertidig stomi.

Det fremgår af journalen af den 13. august 2000, at blev tilset af en læge fra , og at lægen fandt, at s almentilstand var upåvirket, at han ikke havde besvær med vejrtrækningen, samt at han skulle have dialyse, som planlagt, den følgende dag.

Det fremgår af journalen af den 21. august 2000, at fra kirurgisk afdeling blev overflyttet til .

Af journalen af den 23. august 2000 fremgår det, at siden operationen den 10. august 2000 havde tabt sig otte kilo således, at han nu vejede 64,8 kg, og at hans idealvægt var sat til 66 kg.

Det fremgår af journalen af den 25. august 2000, at fik bevilget weekendorlov, og at han skulle komme igen om mandagen.

Det fremgår af journalen af den 28. august 2000, at blev udskrevet.

Det fremgår af journalen i perioden fra den 30. august til den 25. september 2000, at blev set flere gange på med henblik på tilrettelægning af kost og undersøgelser i forbindelse med den midlertidige stomi samt nogle hjerteproblemer.

Det fremgår af journalen af den 25. september 2000, at blev indlagt på med henblik på anlæggelse af højresidig AV-fistel.

Det fremgår af journalen af den 26. september 2000, at 1. reservelæge foretog anlæggelse af AV-fistel. Det fremgår af operationsbeskrivelsen, at 1. reservelæge fandt en pæn og god vene, at arterien var lidt lille, men ellers pæn. Der blev lagt et bueformet snit, venen blev frilagt, et enkelt tilløb blev ombundet, og nogle ganske små tilløb blev elkoaguleret. Dernæst blev arterien frilagt, der blev foretaget et snit i venen, og der blev sprøjtet heparin saltvand foran og bagved. Samme procedure blev foretaget på arterien. Herefter blev snittene lukket, og 1. reservelæge kontrollerede funktionen (thrill) af AV-fistlen og fandt denne tilfredsstillende.

Det er nævnets opfattelse, at 1. reservelæge i henhold til operationsbeskrivelsen af den 26. september 2000 udførte operationen i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.


Det fremgår af journalen af den 27. september 2000, at jugulariskateteret ikke fungerede godt, hvorfor det blev udskiftet samme dag.

Det fremgår af journalen af den 29. september 2000, at blev dårlig efter en dialyse, hvorfor han blev undersøgt og tilbudt indlæggelse til observation, hvilket han dog ikke ønskede.

Det fremgår af journalen af den 2. oktober 2000, at i løbet af weekenden havde haft talebesvær og styringsbesvær af venstre arm, og at han accepterede indlæggelse med henblik på at få foretaget akut CT-scanning på mistanke om hjerneblødning. Endvidere skulle ultralydsscanning af halspulsårerne (carotiderne) forsøges fremskyndet. Videre fremgår det af journalen fra samme dag, at blev indlagt, at han blev undersøgt, og at han den 3. oktober 2000 fik foretaget en øjenoperation for grå stær.

Dette fremgår af journalen fra perioden fra den 3. til den 6. oktober 2000, at CT-scanning ikke afslørede tegn på blodprop, men noget, der kunne ligne svind af hjernens hvide substans (leukoenefalopati). Ultralydsscanning af halspulsårerne viste intet af hæmodynamisk betydning, men den undersøgende læge valgte at spørge kirurgisk afdeling med henblik på intervention. fik på dette tidspunkt dialyse gennem det højresidige jugulariskateter, idet den højresidige underarmsfistel, som var anlagt 14 dage forinden, endnu ikke var fuldt udviklet. blev udskrevet til fortsat ambulant behandling.

Det fremgår af journalen af den 9. oktober 2000, at blev indlagt på medicinsk afdeling på grund af mistanke om hjerneblødning (apoplexi). Videre fremgår det, at akut CT-scanning ikke viste tegn på blødning eller større vævsforandringer på grund af tilstoppelse i pulsåre (infarkt).

Det fremgår af journalen fra perioden fra den 10. til den 30. oktober 2000, at var indlagt på grund af lammelse i venstre arm, og at han blev set af en neurolog den 18. oktober 2000, hvorefter den blodfortyndende behandling blev standset. Den 19. oktober 2000 var der en vis fremgang, og der blev taget kontakt til (som aktuelt var beliggende på ), med henblik på overflytning dertil. Efter tilsyn fra , blev overflyttet dertil den 31. oktober 2000.

Det fremgår af journalen fra perioden fra den 1. november til den 13. december 2000, at fortsatte med at komme til ambulant behandling på , at han den 15. november 2000 havde udviklet smerter i venstre håndled og højre forfod, og at han to-tre gange årligt havde tilbagevendende ledbetændelse (artrit), samt der plejede at være effekt ved øgning i dosis af Prednisolon. Dosis af Prednisolon blev derfor den 15. november 2000 øget fra 10 mg til 20 mg dagligt. Den 30. november 2000 blev han nedtrappet med Prednisolonkuren via >****<.

Nævnet kan oplyse, at en kronisk immundæmpende behandling med Prednisolon på 12,5-15 mg dagligt, som uundgåelig bivirkning giver patienten en øget risiko for pådragelse af infektioner.

Nævnet kan oplyse, at det sædvanligvis tager nogen tid, inden en arterio-venøs fistel er tilstrækkeligt udviklet til, at den er egnet til hæmodialyse, og det er lægerne fra medicinsk afdeling, der vurderer, hvornår dette er tilfældet. I denne periode kontrolleres en arterio-venøs fistel almindeligvis ikke af lægerne fra kirurgisk afdeling. Kirurgisk ekspertise tilkaldes kun i tilfælde af, at den arterio-venøse fistel ikke fungerer tilfredsstillende.

Det fremgår af journalen af den 18. december 2000, at der var blevet foretaget en billeddiagnostisk undersøgelse af de anatomiske forhold (flebografi) med henblik på, om der skulle være udviklet en forsnævring af den arterio-venøse fistel, og da dette blev bekræftet, blev det ved en konference mellem kirurgisk og medicinsk afdeling besluttet, at skulle have foretaget en ny anlæggelse af AV-fistel lige ovenover den gamle.

Nævnet kan oplyse, at opståelsen af en forsnævring (stenose) svarende til en fistel forekommer af og til, uden at man kan påpege nogen enkelt årsag, og dette er efter nævnets opfattelse, en hændelig komplikation.


Det er nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard at tilbyde reoperation, da det blev kendt, at der var opstået en forsnævring svarende til fistlen.

Det fremgår af journalen af den 29. december 2000, at spurgte til det frie sygehusvalg med henblik på at få foretaget en anlæggelse af en ny AV-fistel hurtigere. Aktuelt fik han foretaget dialyse gennem et højresidigt centralt venekateter (CVK).


Det fremgår af journalen af den 4. januar 2001, at der blev foretaget en månedsgennemgang, hvor det blev noteret, at havde fået en tid til reoperation den 23. februar 2001. Dialyseteknikken, laboratorieundersøgelser og medicinstatus blev gennemgået.

Det fremgår af journalen af den 22. januar 2001, at mikrobiologisk afdeling havde meddelt, at der var fundet Stafylokokker, som var resistente overfor både Diclocil og Penicillin, hvorfor der blev iværksat behandling med antibiotika i form af Vancomycin. Efter aftale med medicinsk afdeling ville den videre behandling blive styret fra medicinsk afdeling. Videre fremgår det af journalen fra samme dag, at der skulle anlægges nyt midlertidigt hæmodialysekateter om formiddagen den 24. januar 2001 inden dialysebehandlingen samme aften.

Det fremgår af journalen af den 24. januar 2001, at der blev anlagt et nyt midlertidigt hæmodialysekateter, og at der blev foretaget en kontrolrøntgenundersøgelse, hvorefter kateteret blev trukket lidt tilbage.

Det fremgår af journalen af den 29. januar 2001, at var blevet set af en læge fra reumatologisk afdeling, og at det blev foreslået, at skulle fortsætte med Prednisolon 15 mg dagligt, og når ledbetændelsen var aftaget, kunne dosis nedsættes til vanlig 5-10 mg.

Det fremgår af journalen af den 2. februar 2001, at sekretion fra indstiksstedet af det centrale venekateter indeholdt pus, hvorfor der skulle foretages dyrkning for bakterier og resistensbestemmelse. fik ordineret antibiotika i form af Diclocil 500 mg tre gange dagligt, og der blev skrevet henvisning med henblik på tilbagelæggelse af stomien.

Det fremgår af journalen af den 6. februar 2001, at var indlagt på på grund af almen træthed. Der havde ikke været problemer med dialysen, men klagede over vejrtrækningsbesvær. Den undersøgende læge fandt, at kunne udskrives, når hans kliniske tilstand var blevet stabiliseret, og han befandt sig i sin normale tilstand.

Det fremgår af journalen fra perioden fra den 7. til den 9. februar 2001, at blev behandlet med væske på grund af dehydrering, og at der blev påvist gule stafylokokker (staph. aureus) omkring hæmodialysekateteret, og at stafylokokkerne var følsomme for Diclocil, hvorfor der blev ordineret tabletter Diclocil 500 mg tre gange dagligt. Hæmodialysekateteret skulle fjernes, og der blev anlagt et nyt den 8. februar 2001, og ved røntgenundersøgelse blev kateteret fundet at være velplaceret, og der var ingen komplikationer. Den 9. februar 2001 blev udskrevet med vanlig medicin og Prednisolon 15 mg dagligt.

Det fremgår af journalen fra perioden fra den 15. til den 18. februar 2001, at var plaget af albuesmerter, at der blev ordineret smertestillende medicin, samt at han blev indlagt på .

Det fremgår af journalen af den 19. februar 2001, at s led næsten var normaliseret, og at forløbet tydede på, at det drejede sig om urinsyregigt. Videre fremgår det af journalen de følgende dage, at røntgenundersøgelse af tyktarmen viste et hul i tyktarmen med en betændelsesproces i den S-formede del af tyktarmen. Og i forbindelse med tilbagelægning af tyktarmen skulle den betændte del af tyktarmen derfor samtidigt fjernes med samtidig sammensyning af tarmenderne.

Det fremgår af journalen af den 21. februar 2001, at havde det bedre, og at ledsmerterne næsten var væk. Han skulle udskrives den følgende dag efter dialyse og genindlægges den 25. februar 2001 med henblik på revision af AV-fistlen.

Det fremgår af journalen af den 25. februar 2001, at blev indlagt til revision af AV-fistlen, at han var i sin normale tilstand, og at forprøver til operationen var i orden.

Det fremgår af operationsbeskrivelsen af den 26. februar 2001, at efter anlæggelse af lokalbedøvelse i overarmen (axillarisblok) suppleret med fuld bedøvelse af overlæge fik anlagt en AV-fistel. Af samme journalnotat fremgår det, at overlæge gennem et bueformet snit lige over det gamle fik frilagt en arterie, som var spinkel og en blodåre, som var pulserende. Herefter blev der anlagt en fistel, som overlæge fandt var velfungerende, og såret blev lukket.

Det fremgår af journalen af den 27. februar 2001, at overlæge tilså og noterede, at revisionen af AV-fistlen, som blev foretaget den forgående dag, var foretaget med et godt resultat, og blev udskrevet til fortsat ambulant behandling.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge i henhold til operationsbeskrivelsen af den 26. februar 2001 udførte operationen i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.


Det fremgår af journalen af den 4. marts 2001, at blev indlagt akut via skadestuen på efter et krampetilfælde. Videre fremgår det, at han de forgående to-tre dage havde haft tiltagende smertegener fra venstre skulder, og at han tre dage forinden var set af en reumatolog, der mente, at hans opblussen af smerter kunne var en aktivering af urinsyregiften. På vej ind til skadestuen var generne blevet til krampetilfælde. Han havde haft et lignende tilfælde i midten af december 2000, hvor han ved en CT-scanning havde fået påvist følger efter talrige blodpropper i hjernen. Den undersøgende læge indlagde ham til observation for nye krampetilfælde, og der blev blandt andet ordineret tilsyn fra neurologisk afdeling med henblik på indikation for krampeforebyggende behandling.

Det fremgår af journalen fra perioden fra den 5. til den 12. marts 2001, at fortsatte med at have smerte i venstre skulder, og at der efter konference med en neurolog blev opstartet behandling den 9. marts 2001 med et antiepileptisk præparat (Trileptal 150 mg dagligt), og at det planlagte neurologiske tilsyn blev opretholdt. blev udskrevet den 12. marts 2001, og han skulle komme igen to dage senere med henblik på neurologisk tilsyn.

Nævnet kan oplyse, at der i Danmark ikke findes gældende retningslinier for, hvor længe det er forsvarligt at lade en midlertidig adgangsvej (dobbeltløbet dialysekateter anlagt med direkte indstik gennem huden til blodkarret - enten vena jugularis interna eller vena subclavia) ligge, uden at det vil påføre patienten øget risiko for infektion. Nævnet kan videre oplyse, at et forsøg med 128 hæmodialysepatienter i Canada har vist, at mere end tre ugers anbringelse af et midlertidigt dialysekateter medfører signifikant øget risiko for infektion (bakteriæmi).


Det er dog nævnets opfattelse, at to måneders brug af en midlertidig adgangsvej i den konkrete situation ikke kan kritiseres.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at de læger fra, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 18. juli 2000 til den 12. marts 2001, har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.