Indberetning vedrørende fejlmedicinering (Digoxin)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> den 12. maj og den 11. juni 2003, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 19. juni 2003.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent <****> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere hjemmesygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 7. april 2003, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere hjemmesygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 14. april 2003, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

Den 27. marts 2003 blev indlagt på medicinsk afdeling, til behandling af begyndende hjertesvigt og medicinregulering. havde kronisk hjertesygdom samt hjerteklapsygdom og var derfor i behandling herfor, blandt andet med 0,25 mg tabletter Digoxin én gang daglig.

Den 5. april 2003 blev udskrevet og i forbindelse hermed blev der sendt udskrivningskort til hans praktiserende læge , hvoraf fremgik, at dosis af Digoxin var reduceret til to tabletter af 62,5 mikrogram én gang dagligt. Praktiserende læge var imidlertid ikke opmærksom på reduktionen i doseringen af Digoxin, hvorfor han den 12. maj og 11. juni 2003 fortsat udskrev Digoxin i tabletter af 0,25 mg én gang daglig. Hjemmeplejen blev dog orienteret, hvoraf den nye dosering af Digoxin fremgik.

Den 23. juni 2003 blev indlagt på medicinsk afdeling, på mistanke om Digoxinforgiftning. I forbindelse med indlæggelsen blev det via hjemmeplejens gennemgang af medicinen konstateret, at havde modtaget 1,25 mg Digoxin dagligt, det vil sige 10 gange den dosis, der var ordineret. havde haft tendens til opkastning og diarre og dårlig almen tilstand, kvalme og svimmelhed. Blodets indhold af Digoxin var således svært forhøjet til 23,2 nmol/l (normalområdet 1,0 til 2,6 nmol/l). blev sat i intensiv medicinsk behandling, men blev til trods herfor dårligere. Han pådrog sig tillige lungebetændelse og afgik ved døden den 28. juni 2003.

Der blev foretaget retslægeligt ligsyn og obduktion, som ikke påviste en sikker dødsårsag, men det er anført i obduktionsrapporten, at de påviste svære hjerte og hjertekarforandringer i kombination med svære lungebetændelsesforandringer kan have været medvirkende årsag til dødens indtræden.

Indberetning

Sundhedsstyrelsen har indberettet praktiserende læge s behandling af den 12. maj og den 11. juni 2003, og hjemmesygeplejerske A og hjemmesygeplejerske Bs behandling af den 7. og 14. april 2003 samt social- og sundhedsassistent s behandling af den 19. juni 2003.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 12. maj og den 11. juni 2003.

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin handling af den 19. juni 2003. Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Hjemmesygeplejerske A har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 7. april 2003.


Hjemmesygeplejerske B har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 14. april 2003.

Begrundelse

Det fremgår af udskrivningsbrevet fra medicinsk afdeling, , at var indlagt i perioden fra den 27. marts til 5. april 2003 til behandling af begyndende hjertesvigt og medicinregulering, samt at han havde kronisk hjertesygdom med kendt aortaklapsygdom med stenose og var i medicinsk behandling herfor. var forud for denne indlæggelse blandt andet i behandling med Digoxintabletter 0,25 mg x 1 daglig. I forbindelse med indlæggelsen blev denne dosis reduceret til Digoxintabletter 62,5 mikrogram, 2 tabletter x 1 daglig. Videre fremgår det af udskrivningskortet, at det blev sendt til praktiserende læge , og ifølge praktiserende læge s journal af den 5. april 2003 fremgår det, at han modtog udskrivningsbrevet fra . Ifølge udskrivningsbrevet fandt man blandt andet lav blodprocent, som egen læge blev bedt om at kontrollere. Det fremgår ikke af udskrivningsbrevets egentlige tekst, at man halverede Digoxindoseringen, men det fremgår af medicinoversigten sidst i udskrivningsbrevet. Det fremgår endvidere, at der ved udskrivelsen blev udfærdiget et medicinskema til hjemmeplejens brug i forbindelse med udskrivelsen af . Ifølge medicinskemaet fremgår det, at der blandt andet var ordineret Digoxin 62,5 mikrogram, 2 tabletter x 1 dagligt.

Ifølge praktiserende læge s udtalelse til sagen bemærkede han ikke den ændrede Digoxindosering, idet der ikke var anført begrundelse i udskrivningsbrevet vedrørende dosis ændring. Videre fremgår det af udtalelsen, at det ikke var overkommeligt for ham at kontrollere samtlige medicinbestillingers korrekthed i forhold til eventuelle ændringer på sygehus eller hos andre læger. Herudover fremgår det, at han kontrollerede, at genbestilling af medicin ikke forekom hyppigere end doseringen tilsagde.

Det fremgår endvidere af praktiserende læge s journal, at han den 12. maj og den 11. juni 2003 ordinerede Digoxin-tabletter 0,25 mg x 1 dagligt 100 stk.

Nævnet har lagt til grund, at praktiserende læge ikke ændrede Digoxindoseringen til fra 0,25 mg x 1 dagligt til 62,5 mikrogram, 2 tabletter x 1 daglig som anført i udskrivningsbrevet. Videre har nævnet lagt til grund, at han ordinerede 100 stk. Digoxin-tabletter på 0,25 mg, svarende til 250 mikrogram to gange med 30 dages interval.

Det er nævnets opfattelse, at det er egen læges ansvar, at en medicinordination eller ændring heraf fra sygehuset gennemføres, og at det er normal praksis, at medicinordinationer i samlet oversigtsform i et udskrivningsbrev gennemses og eventuelle ændringer noteres i den praktiserende læges journal.

Det er dermed nævnets opfattelse, at praktiserende læge burde have sikret sig, at Digoxindoseringen var korrekt. Det er endvidere nævnets opfattelse, at han den 11. juni 2003 burde have foranlediget en blodprøvekontrol af s Digoxin i blodet (serum-Digoxin), henset til, at tidligere måling lå i øverste grænseområde, og henset til oplysninger om at var dårlig.

På denne baggrund finder nævnet, at praktiserende læge ikke har udvist omhu og samvittighedsfuldhed den 12. maj og den 11. juni 2003 ved sin medicinordination behandling af .

Det fremgår af hjemmeplejens journal, at s fik doseret restmedicin den 7. april 2003 af hjemmesygeplejerske A, og at hun noterede, at der igen den 14. april skulle foretages medicindosering.

Ifølge hjemmesygeplejerske As udtalelse til sagen fik hun oplyst, at der manglede medicindosering hos . Hun doserede efter hjemmeplejens medicinkort. Det var ikke muligt, at finde tablet Digoxin 0,25 mg, og det fremgår videre af udtalelsen, at man normalt bruger pågældende medicin op, forinden der bliver bestilt nyt medicin. Hun mente, at hun havde doseret ½ tablet Digoxin af 250 mikrogram, der var svarende til 125 mikrogram.

Videre fremgår det af hjemmeplejens journal den 14. april 2003, at fik doseret medicin af hjemmesygeplejerske B, og at hun bestilte medicin den 15. april 2003.

Ifølge hjemmesygeplejerske Bs udtalelse til sagen doserede hun en halv tablet af Digoxin, svarende til 125 mikrogram.

Af hjemmeplejejournalen den 23. juni 2003 fremgår det, at en hjemmesygeplejerske fik oplyst, at havde det dårligt, og led af hvide opkastninger. Hjemmesygeplejersken fandt ved kontrol af medicinæskerne at der var en fejl i hjertemedicinen, idet i et tidsrum af ukendt længde havde fået Digoxin 0,25 mg 5 stk. til morgen svarende til 25 mg Digoxin, det vil sige 10 gange ordineret dosis. Der blev via egen læge foranlediget indlæggelse på .

Det er nævnets opfattelse, at hjemmesygeplejerske A og hjemmesygeplejerske B doserede medicinen i overensstemmelse med ordinationen fra sygehuset.


På denne baggrund finder nævnet, at hjemmesygeplejerske A har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved doseringen af medicin til den 7. april 2003.

Videre finder nævnet, at hjemmesygeplejerske B har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved doseringen af medicin til den 14. april 2003.

Herudover fremgår det af social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, at hun var vikar og doserede medicin for en periode af 14 dage til den 19. juni 2003. Hun noterede sig, at der to glas med 0,25 mg Digoxin tabletter, og at der ingen 62, 5 mikrogram Digoxin tabletter var. Hun beregnede dosis af Digoxin til at være 5 tabletter á 0,25 mg om morgenen. Hun skrev i den forbindelse en seddel, som hun lagde ved medicinen, hvor hun gjorde opmærksom på, at tabletterne i glasset med Digoxin var af for lille styrke, og at hun derfor var nødt til at gange op for at få den rigtige styrke. Videre fremgår det af udtalelsen, at hun havde taget fuldstændigt fejl af milligram og mikrogram, og dermed fejldoseret.

Nævnet kan oplyse, at milligram og mikrogram skelnes på deres farve, idet 62,5 mikrograms tabletter er blå, hvorimod 0,25 mg tabletter er hvide.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent burde have sikret sig, at hun doserede medicinen korrekt.

Nævnet finder på denne baggrund, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin dosering af medicin til den 19. juni 2003. Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.