Klage over påpladssætning, operativ ekstern fiksation og efterbehandling af brud på knogle i højre håndled

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere turnusreservelæge <****> for hans behandling af <****> den 30. juni 2003 på skadestuen, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 9. juli til den 13. august 2003.

Hændelsesforløb

Den 30. juni 2003 faldt i sin have og blev indbragt på skadestuen, , hvor man konstaterede, at hun havde pådraget sig et brud af højre håndled (collesfraktur). Turnusreservelæge fandt, at bruddet vinklede i en grad, der krævede, at det blev sat på plads, og der blev anlagt lokalbedøvelse efterfulgt af såkaldt Kinastræk, hvorefter bruddet blev sat på plads. En gipsskinne strækkende sig fra knoer til albue blev derpå anlagt, og et kontrolrøntgenbillede viste, at vinklingen var 20 grader mod før 30 grader, og at knoglen som følge af bruddet muligvis var blevet en anelse forkortet.

Begge røntgenbilleder blev i henhold til afdelingens sædvanlige procedure vurderet den følgende dag af en erfaren ortopædkirurg, som ikke fandt anledning til at genindkalde .

Den 9. juli 2003 viste en røntgenkontrol, at vinklingen var uændret, men at bruddet var yderligere forkortet. Reservelæge undersøgte i skadeambulatoriet og fandt, at der var indikation for operation med indsættelse af eksterne metalpinde (Ortofix). Han foretog indgrebet samme dag, hvorved der blev indsat to pinde i spolebenet og to i den 2. mellemhåndsknogle. Herefter satte reservelæge bruddet på plads igen, og Ortofix-apparatet blev påsat og efterspændt. Et kontrolrøntgenbillede efter operationen viste, at stillingen af håndledsbruddet var tilfredsstillende.

Den 23. juli 2003 mødte til kontrol på ortopædkirurgisk afdeling, . Håndledsbruddets stilling viste sig uændret, men ved røntgenkontrollen fandt man derudover et brud på mellemhåndsknoglen, som ikke var beskrevet tidligere. Reservelæge foretog sambandagering af 2. og 3. finger. Han fandt desuden, at der var betændelse svarende til metalpindene i mellemhåndsknoglen, og der blev indledt antibiotisk behandling.

Den 13. august 2003 var atter i ambulatoriet hos reservelæge , som fjernede Ortofix-apparatet. Han drøftede den videre behandling med ledende overlæge , som anbefalede fortsat antibiotisk behandling og ikke fandt grund til at anlægge en gipsskinne.

Den 17. september 2003 konstaterede man, at knoen på 2. finger ikke kunne identificeres, og at der var bevægeindskrænkning af fingrene, især 2. finger, og kraftnedsættelse i hånden. Røntgenkontrol viste samtidig, at bruddene i håndled og 2. mellemhåndsknogle var ophelet i god stilling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke blev korrekt behandlet på skadestuen, .

Det er herved anført, at hun blev behandlet for et brud på højre arms håndled. Ved kontrol blev det imidlertid konstateret, at håndleddet var vokset 15 grader forkert sammen.

2. At ikke blev korrekt behandlet på ortopædkirurgisk afdeling, .

Det er herved anført, at operatøren borede en skrue forkert i mellemhåndsknoglen, således at knoglen brækkede. Skaden blev først opdaget ved røntgenkontrol 14 dage senere. Trods efterfølgende fiksering af pegefingeren til langefingeren voksede knoglen cirka 30 grader forkert sammen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Turnusreservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 30. juni 2003 på skadestuen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 30. juni 2003 var faldet i sin have og blev indbragt på skadestuen, , hvor man konstaterede, at hun havde pådraget sig et brud af højre håndled (collesfraktur). Røntgenbilleder viste brud af spolebenet med bagudkipning af den håndledsnære del af ledfladen. Der var samtidig forkortning af brudstedet.

Turnusreservelæge har anført i sin udtalelse til sagen, at røntgenundersøgelsen viste, at der var brud på spolebenets håndledsnære ende, at der kun var 2 knoglestykker, og at der ikke var brud på øvrige knogler i området. Knoglen var kun minimalt forkortet, men bruddet vinklede i en grad, der krævede, at det blev sat på plads.

Det er noteret i journalen, at turnusreservelæge efter anlæggelse af lokalbedøvelse foretog anlæggelse af fingertit på 1. og 2. finger efterfulgt af et stræk på cirka 10 % af kropsvægten (såkaldt Kinastræk), hvorefter bruddet blev sat på plads (reponering). Der blev herefter taget et kontrolrøntgenbillede, hvorved det blev beskrevet, at vinklingen var 20 grader mod tidligere 30 grader, og at forkortningen muligvis var uændret, muligvis en anelse forkortet.

Turnusreservelæge fandt ud fra røntgenkontrollen, at der var sket en tilfredsstillende reponering, og en gipsskinne strækkende sig fra knoer til albue blev anlagt. fik samtidig besked om at møde til kontrol 10 dage senere.

Nævnet har set den foretagne røntgenkontrol, der viser en betydelig bedring af brudstillingen. Længden af spolebenet er normaliseret, og der er stadig let bagoverkipning af ledfladen, måske 5 grader og ikke 20 grader som noteret i røntgenbeskrivelsen. Dette er nævnets opfattelse, at dette er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder på denne baggrund, at turnusreservelæge handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. juni 2003 på skadestuen, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De læger på ortopædkirurgisk afdeling, , der var involveret i behandling af i perioden fra den 9. juli til den 13. august 2003, har ikke overtrådt lægeloven.

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge havde placeret de to pinde i 2. mellemhåndsknogle svarende til i basis af 2. mellemhåndsknogle i stedet for i selve skaftet.

Nævnet finder ligeledes, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge havde isat to supplerende K-tråde gennem spolebenet til fastholdelse af frakturen i spolebenet.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at en fornyet røntgenkontrol den 9. juli 2003 viste, at vinklingen var uændret, men at bruddet var yderligere forkortet. Reservelæge undersøgte i skadeambulatoriet og fandt, at der var indikation for operation med indsættelse af eksterne metalpinde (Ortofix).

Det er nævnets opfattelse, at det var korrekt, at der blev tilbudt operation, da brudstillingen var forværret.

Det er noteret i journalen, at operationen i lokal bedøvelse blev foretaget samme dag af reservelæge . Der blev indsat to pinde i spolebenet og to i den 2. mellemhåndsknogle.

Reservelæge har anført i sin udtalelse til sagen, at indsættelsen var uproblematisk.

Det fremgår af journalen, at alle fire indsatte pindes stilling blev kontrolleret ved røntgengennemlysning og fundet korrekt placeret. Herefter blev bruddet igen sat på plads, og et eksternt fikserings-apparat (Ortofix-apparat) blev påsat og efterspændt. Kontrolrøntgenbilleder taget efter operationen viste, at håndledsbruddet var vinklet 10 grader og næsten ikke var forkortet.

Af journalen den 23. juli 2003 fremgår det, at kom til kontrol på ortopædkirurgisk afdeling, . Ved beskrivelse af et røntgenbillede taget samme dag fandt man, at håndledsbruddets stilling var uændret, men at der var et yderligere brud på 2. mellemhånds-knogle, som også kunne ses på røntgenbilledet taget efter operationen den 9. juli 2003.

Nævnet kan oplyse, at der foreligger et almindelig anerkendt referenceprogram for behandling af håndledsbrud (collesfraktur), og at der ved den pågældende brudtype findes flere ligeværdige behandlingsmuligheder. Ifølge referenceprogrammet for den type brud, som havde pådraget sig, kan man behandle med ekstern fiksation, hvor der sættes to pinde i basis af anden mellemhåndsknogle og to pinde i det brækkede knoglestykke (såkaldt non-brigding teknik).

Nævnet kan videre oplyse, at man alternativt kan vælge at trække bruddet på plads og indsætte to metaltråde (K-tråde) gennem knoglestykket og op i spolebenet for at modvirke at brudstillingen på ny forværrede sig. Endelig kan man vælge den metode, som man brugte i det aktuelle tilfælde, nemlig indsættelse af to pinde i 2. mellemhåndsknogle og to pinde i spolebenet. Denne metode skal dog almindeligvis suppleres med to K-tråde gennem knoglestykke og op i spolebenet, da der ellers er stor risiko for nyt frakturskred.

Det følger af operationsbeskrivelsen, at der ikke blev anvendt K-tråde.

Nævnet bemærker dog i den forbindelse, at dette i s tilfælde ikke fik konsekvenser, da det fremgår af journalen, at selve brudstillingen blev god, og at der ikke opstod stillingsforværring i efterforløbet.

Nævnet har gennemgået røntgenbillederne taget efter operationen den 9. juli 2003 og finder, at de to pinde som fik anbragt i anden mellemhåndsknogle ikke sidder i basis, men mere i selve skaftet.

Nævnet kan oplyse, at dette forhold var en medvirkende årsag til, at der opstod brud i mellemhåndsknoglen på det sted, hvor den ene pind er placeret. Det kan dog være vanskeligt at placere pindene helt optimalt, og komplicerende brud gennem knoglen svarende til pindenes placering er en sjælden, men en kendt beskreven komplikation.

Nævnet bemærker derudover, at selv om der kan ses en frakturlinie gennem 2. mellemhåndsknogle på de røntgenbilleder, som blev foretaget efter indgrebet, så er brudlinien ikke særlig tydelig og burde ikke have ført til anden behandling end den, som blev fastlagt umiddelbart efter operationen.

På baggrund af disse omstændigheder finder nævnet, at reservelæge ikke handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. juli 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, , da de postoperative røntgenbilleder viste, at brudstillingen var god i begge planer, og der ikke var grundlag for andet end at følge udviklingen og se, om bruddet ophelede.

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge havde placeret de to pinde i 2. mellemhåndsknogle svarende til i basis af 2. mellemhåndsknogle i stedet for i selve skaftet.

Nævnet finder ligeledes, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge havde isat to supplerende K-tråde gennem spolebenet til fastholdelse af frakturen i spolebenet.

Det fremgår af journalen, at reservelæge den 23. juli 2003 ved kontrolundersøgelsen af konstaterede, at der ikke var rotationsfejlstilling af 2. finger. Han behandlede derfor med sambandagering af 2. og 3. finger, ligesom der blev foretaget en efterspænding af det eksterne fiksationsapparat. Reservelægen fandt samtidig, at der var betændelse svarende til metalpindene i mellemhåndsknoglen (begyndende pudssekretion fra det pindhul, som gik ned til bruddet i 2. mellemhåndsknogle), og der blev indledt antibiotisk behandling.

Nævnet kan oplyse, at infektioner er en kendt relativ hyppig komplikation til ekstern fiksaktion, men den er næsten altid overfladisk og fører sjældent til forlængelse af behandling eller mén.

Det er noteret i journalen den 13. august 2003, at atter kom i ambulatoriet, hvor reservelæge fjernede Ortofix-apparatet. Brudstillingen i spolebenet var konstateret tilfredsstillende, og på baggrund af bruddet i 2. mellemhåndsknogle drøftede reservelæge den videre behandling med ledende overlæge , som anbefalede fortsat antibiotisk behandling og ikke fandt grund til at anlægge en gipsskinne.

Det er videre noteret i journalen den 17. september 2003, at en læge ved stuegang på afsnittet for ergoterapi konstaterede, at knoen på 2. finger ikke kunne identificeres, og der var bevægeindskrænkning af fingrene, især 2. finger, og kraftnedsættelse i hånden. Ud fra fornyet røntgenkontrol konkluderede lægen derudover, at bruddene i henholdsvis håndled og 2. mellemhåndsknogle var helet op i god stilling.

Nævnet kan oplyse, at s gener med nedsat kraft i af højre hånd og nedsat bevægelighed er en kendt følge efter håndledsbrud og ikke har noget med behandlingen som sådan at gøre. Sædvanligvis kommer der i mange tilfælde gradvis bedring af kraft og bevægelighed et til to år efter uheldet.

Nævnet finder på dette grundlag, at de læger på ortopædkirurgisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 23. juli til den 13. august 2003, handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.