Klage over mangelfuld diagnostik (tarmslyng)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge for hans journalføring af behandling af den 7. oktober 2003, jf. lægelovens § 13, stk.2.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge for hans behandling af den 7. oktober 2003, jf. lægelovens § 6.

Sagsnummer:

0446820

Offentliggørelsesdato:

20. oktober 2004

Juridisk tema:

Journalføring

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans journalføring af behandling af <****> den 7. oktober 2003, jf. lægelovens § 13, stk.2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 7. oktober 2003, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 6. oktober 2003 omkring klokken 21.00 fik pludselig stærke smerter i maven med opkastninger, hvorfor hun kontaktede lægevagten, der besluttede, at der skulle aflægges et besøg.

Den 7. oktober 2003 klokken 04.32 blev undersøgt af vagtlæge , som ved objektiv undersøgelse fandt, at der var tale om et galdestensanfald, og gav en injektion med tre ml Voltaren på grund af smerter.

Den 7. oktober 2003 om morgenen blev af egen læge indlagt på , hvor man ved røntgenoversigt fandt, at havde tarmslyng, og blev opereret den 8. oktober 2003.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At visiterende vagtlæge ikke foretog korrekt behandling af den 6. oktober 2003.

Det er herved anført, at vagtlægen ikke foretog korrekt behandling af , idet han ikke på baggrund af hendes symptomer foretog tilstrækkelig undersøgelse af hende. Det er endvidere anført, at vagtlægen burde have forhørt sig, om kunne tåle Ketogan i forbindelse med hans intention om at behandle hende hermed.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Vagtlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, i forbindelse med journalføring af behandling af den 7. oktober 2003.

Vagtlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 7. oktober 2003.

Begrundelse:

Det fremgår af journalen den 7. oktober 2003, at vagtlæge ved hjemmebesøg fandt, at havde galdesten, og at hun ikke tålte morfika, hvorfor han behandlede hende med injektion med 3 ml Voltaren.

Ifølge vagtlæge s udtalelse af 26. januar 2004 til sagen oplyste ved hjemmebesøget den 7. oktober 2003, at hun havde mavesmerter samt opkastning, og at hun ikke havde feber. Lægen fandt ved sin objektive undersøgelse, at havde smerter under højre ribbenskant, og at hendes mave var blød. Han mente derfor, at der var tale om galdesten.

Det fremgår af klagen, at vagtlægen overvejede at give en indsprøjtning med morfin, men at dette ikke skete, idet hun ikke kunne tåle morfinpræparater, hvilket vagtlægen blev gjort opmærksom på.

havde ikke tidligere haft galdestensproblemer, men på basis af de foreliggende oplysninger og med fund af smertemaksimum højt i højre side er det nævnets opfattelse, at det var en nærliggende mulighed, at der var tale om galdestenssmerter. Da diagnosen ikke var kendt, og der var tale om akutte smerter i maveregionen, var smertestillende behandling med præparater af morfingruppen kontraindiceret. Den givne injektion med Voltaren, som nævnet kan oplyse er en slags gigtmiddel fra gruppen NSAID, benyttes meget ofte ved galdestensanfald og slører næppe symptomerne, således at muligheden for at påvise anden årsag til sygdomsbilledet forpasses.

Nævnet finder på det grundlag, at vagtlæge har behandlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard den 7. oktober 2003.

Nævnet kan oplyse, at en læge er pligtig til at føre ordnede optegnelser over sin behandling af syge og over, hvad der er iagttaget vedrørende de pågældende sygdomstilfælde.

Det er nævnets opfattelse, at vagtlæge ikke har foretaget tilstrækkelig dokumentation af behandlingen af , idet det af vagtlægens notat blot fremgår, at der var tale om galdesten, men derudover intet om, hvilke præmisser der lå bag denne diagnose. Vagtlægen beskriver ikke i journalen de foreliggende klager, sin undersøgelse, eller hvilke fund han gjorde ved denne. Vagtlægens notat indeholder således ikke det minimum af kliniske oplysninger, som kræves af journalmateriale, idet forudsætningerne for den uden forbehold oplyste diagnose: galdesten ikke blev beskrevet. Der foreligger heller ikke oplysninger om, hvorledes skulle forholde sig efterfølgende, ligesom det ikke fremgår, at vagtlægens diagnose var baseret på et skøn.

Nævnet finder på det grundlag, at vagtlæge ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af den 7. oktober 2003.