Klage over at læge sendte original journal til forsikringsselskab

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere, at praktiserende læge <****> har videregivet oplysninger om <****> til dennes forsikringsselskab i februar 2003, jf. lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 26, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans manglende opbevaring af <****>s journal i januar/februar 2003, jf. lægeloven § 13, stk. 3.

Hændelsesforløb

skiftede til praktiserende læge i november 2002.

I forbindelse med en pensionssag modtog læge den 30. januar 2003 en begæring fra om udlevering af journalmateriale vedlagt en fuldmagt underskrevet af . Læge fremsendte kopi af sin journal vedlagt en speciallægeerklæring til forsikringsselskabet.

Senere samme dag modtog læge s journal fra hendes tidligere læge.

Den 4. februar 2003 modtog læge på ny en anmodning fra om udlevering af journalmateriale vedrørende gener fra bevægeapparatet fra 1988 og frem, vedlagt en fuldmagt underskrevet af .

Læge sendte hele den originale journal uselekteret til forsikringsselskabet med anbefalet post, således at selskabet selv kunne tage fotokopier, idet der var tale om en meget omfattende journal omhandlende en kompleks sygehistorie over mange år.

Læge modtog journalen retur med posten to dage senere.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At læge i februar 2003 uden s samtykke og under tilsidesættelse af sin tavshedspligt har videregivet oplysninger om hende til hendes forsikringsselskab ved fremsendelse af hele hendes journal.

Det er herved anført, at havde givet sit forsikringsselskab fuldmagt til at indhente journaloplysninger om hende vedrørende de seneste få år, men at læge fremsendte hele hendes journal til forsikringsselskabet.

2. At læge ikke har opbevaret s journal korrekt i januar/februar 2003.

Det er herved anført, at læge fremsendte hele s originale journal til hendes forsikringsselskab med besked om, at selskabet selv måtte tage kopi af den. Det er videre anført, at der nu mangler journalmateriale fra perioden 1951 til 1962.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 26, stk. 1, i forbindelse med sin videregivelse af oplysninger om til dennes forsikringsselskab i februar 2003.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at læge den 30. januar 2003 i forbindelse med en pensionssag modtog en begæring fra om udlevering af journalmateriale vedrørende . Læge fremsendte herefter kopi af sin journal til dato samt kopi af en speciallægeerklæring.

Det fremgår videre af sagen, at læge den 4. februar 2003 modtog en ny anmodning fra om udlevering af journalmateriale vedrørende s gener fra bevægeapparatet fra 1988 og frem. Læge sendte herefter hele den originale journal, som han i mellemtiden havde modtaget fra s tidligere læge, uselekteret til forsikringsselskabet med anbefalet post, således at selskabet selv kunne tage fotokopier.

Læge har anført, at han forinden fremsendelsen af journalen havde sikret sig s accept telefonisk.

Begæringerne om journaloplysninger fra vedrørte policerne (ansøgt den 1. april 1999) og (ansøgt den 1. december 2001), begge oprettet i forbindelse med nyansættelser. Aktivering af policerne skete ved ansøgning om dækning af erhvervsevnetab den 4. oktober 2002. I forbindelse med ansøgningerne havde afgivet helbreds- og samtykkeerklæringer indeholdende angivelser af at være fuldstændig rask og arbejdsdygtig og ikke inden for de sidste 10 år at have været syg og anvendt medicin i noget særligt omfang.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af lov om patienters retsstilling § 23, stk. 1, at en patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger.

Af lov om patienters retsstilling § 26, stk. 1, fremgår det, at en sundhedsperson med patientens samtykke kan videregive oplysninger til myndigheder, organisationer, private personer m.fl. om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger med henblik på andre formål end behandling m.v.

Det fremgår af lov om patienters retsstilling § 27, stk. 1, at patientens samtykke til, at sundhedspersonen videregiver helbredsoplysninger til myndigheder, organisationer, private personer m.fl. med henblik på at varetage et andet formål end patientbehandling, skal være skriftligt.

Nævnet kan oplyse, at en sundhedsperson i henhold til § 26, stk. 2, under visse betingelser uden patientens samtykke kan videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer.

Det er imidlertid nævnets vurdering, at der ikke kan ske videregivelse af oplysninger efter § 26, stk. 2, til brug for behandling af en ansøgningssag. Det er i denne forbindelse nævnets opfattelse, at en ansøger i en sådan sag selv råder over, hvilke oplysninger denne ønsker at bidrage med til sagens behandling, og at ansøgeren må være forberedt på, at sagen kan få et udfald, der ikke er til ansøgerens fordel, såfremt ansøgeren ikke ønsker, at pensionsselskabet her kan indhente de oplysninger, som selskabet finder relevante.

Nævnet finder herefter, at læge således alene kunne sende helbredsoplysninger om til i det omfang, hun havde givet en skriftligt samtykke til videregivelsen af oplysningerne.

Det fremgår af sagen, at læge den 30. januar 2003 af blev anmodet om at udlevere journalmateriale vedrørende uden nærmere specifikation, men dækkende perioden fra pensionsansøgningen den 1. april 1999. Begæringen var vedlagt samtykkeerklæringer (og helbredserklæringer) fra dateret henholdsvis den 19. juni 1999 og den 12. marts 2002. Læge havde ikke modtaget tidligere læges journal og fremsendte til besvarelse egne få journalnotater fra 7-8 kontakter i perioden fra den 4. november 2002 til den 30. januar 2003 og kopi af erklæring fra speciallæge i gigtsygdomme af 11. december 2002 indeholdende diagnosen fibromyalgi. Senere samme dag modtog læge tidligere læges omfangsrige journal.

Det fremgår videre af sagen, at læge den 4. februar 2003 modtog en ny anmodning fra om udlevering af journalmateriale vedrørende s ledgener fra 1988-89 og fremefter. Begæringen var vedlagt samtykkeerklæringer (og helbredserklæringer) dateret henholdsvis den 12. marts 2002 indeholdende specifikation af oplysningsperioden til 1988-89 og fremefter, og den 4. oktober 2002 (denne samtykkeerklæring forefindes i anden (rettet) kopi, hvor datoen er angivet som den 1. oktober 2002) hvor oplysningsperioden er specificeret som ”fra tegningstidspunktet” i 1999. Læge valgte under indtryk af det meget omfangsrige journalmateriale og en mangeårig kompleks sygehistorie at fremsende hele journalen inklusive bilag til kopiering og vurdering hos og selskabets lægefaglige konsulent. Lægen aftalte dette arrangement med samt indhentede telefonisk samtykke hertil hos . Imidlertid var det tilsyneladende ikke klart for , at journalen var særligt omfattende, idet hun antog, der kun var tale om 4-5 sider med notater fra seneste læge.

har som bilag til klagen vedlagt en kopi af en fuldmagt dateret 4. oktober 2002, hvori står: ”… fuldmagten omfatter alene helbredsoplysninger fra tegningstidspunktet for forsikringen”. Det fremgår endvidere af bilagene, at forsikringen blev tegnet i april 1999.

Forsikringsselskabet har fremsendt kopi af deres anmodning til læge bilagt yderligere to fuldmagter dateret den 19. juni 1999 og den 12. marts 2002. Disse fuldmagter giver tilladelse til at indhente helbredsoplysninger forud for tegningstidspunktet.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af lov om patienters retsstilling § 27, stk. 2, at et samtykke til videregivelse af fortrolige oplysninger til myndigheder, organisationer, private personer m.fl. med henblik på at varetage et andet formål end patientbehandling, bortfalder senest et år efter, at det er givet.

Nævnet finder, at der således på tidspunktet for s anmodninger om helbredsoplysninger den 30. januar og 4. februar 2003 forelå to gyldige samtykker af henholdsvis 4. oktober og 12. marts 2002 til videregivelse af fortrolige oplysninger til .

For så vidt angår omfanget af de helbredsoplysninger, læge videresendte til vedrørende , fremgår det af læge s udtalelse, at der var tale om en meget omfattende journal omhandlende mange år, og han fremsendte hele journalmaterialet, fordi sygehistorien var kompleks og lidelsens natur (fibromyalgi) ikke var entydig. Han mente derfor ikke at udvælgelsen af relevant journalmateriale påhvilede ham.

Nævnet har gennemset hele journalmaterialet for at vurdere, om det var relevant, at læge sendte hele s journal til i forbindelse med anmodningen af 4. februar 2003 herfra om helbredsoplysninger vedrørende s gener fra bevægeapparatet fra 1988 og frem. Der er tale om et omfattende materiale med kopi af journalmateriale fra forskellige praktiserende læger med notater tilbage fra 1976 samt kopier af lægebreve fra forskellige speciallæger, sygehusambulatorier og -afdelinger.

Af materialet fremgår, at allerede i 1986-87 konsulterede speciallæge i gigtsygdomme for smerter i flere led. Der blev udført forskellige undersøgelser men ikke konstateret nogen præcis diagnose. Imidlertid varede symptomerne ved, og i marts 1994 blev atter undersøgt hos speciallæge i gigtsygdomme, uden at der blev konstateret nogen præcis diagnose. I januar 1996 konsulterede speciallæge i nervesygdomme for vedvarende hovedpine og migræne. I november 1999 var igen hos speciallæge i gigtsygdomme med fortsatte ledklager, nogen præcis diagnose kunne ikke konstateres. I september 2000 konsulterede speciallæge i psykiske sygdomme, og der blev forsøgt medicinsk behandling for depression men uden overbevisende effekt. Fra februar 2001 til juli 2002 blev undersøgt og medicinsk behandlet for mavesår og/eller syreopløb i spiserøret ved speciallæge og sygehusafdeling. I april 2002 konsulterede igen speciallæge i gigtsygdomme men igen uden at nogen præcis diagnose blev stillet. Behandling med smertestilende medicin blev opretholdt. Den 11. december 2002 blev på begæring af kommunen i forbindelse med pensionsansøgning udfærdiget speciallægeerklæring ved speciallæge i gigtsygdomme. Heri blev det angivet, at der havde været mangeårige ryg- og muskelproblemer og ledsmerter. Speciallægen vurderede på grundlag af sygehistorien og sin kliniske undersøgelse, at der var tale om kronisk sene- og muskellidelse (fibromyalgi), muligvis med baggrund i ”løse” (hypermobile) led. Behandlingsmuligheden var smertestillende medicinsk behandling og fysioterapi.

I november 2002 havde skiftet læge til praktiserende læge , og hun konsulterede ham første gang den 4. november 2002 med ønske om medicin til behandling af sine smerter. Læge udskrev recept på smertestillende medicin, og han søgte desuden at opnå indsigt i sygehistorien og rekvirerede journalen fra s tidligere læge.

På baggrund af de tilsendte journaloplysninger er det nævnets vurdering, at havde en både kompliceret og kompleks helbredsmæssig situation, som kun til fulde kunne belyses af en speciallæge i almen medicin gennem en tidskrævende indsats med gennemlæsning af journalen og dens bilag, fulgt af en konkluderende sammenfatning inddragende alle de væsentlige dele af sygehistorien.

Det er nævnets vurdering, at læge således ikke skulle have fremsendt det samlede journalmateriale uden at udfærdige en vejledende sammenfattende erklæring, hvori de komplekse helbredsforhold kunne vurderes og vægtes med hensyn til tidsforløb, sammenhæng og alvor samt fremtidsudsigter.

Det er videre nævnets vurdering, at læge ikke skulle have fremsendt journalmateriale om fra tiden før 1988 til i forbindelse med pensionsselskabets anmodning om oplysninger den 4. februar 2003, hvor man alene bad om udlevering af journalmateriale vedrørende s gener fra bevægeapparatet fra 1988 og frem.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 26, stk. 1, i forbindelse med sin videregivelse af oplysninger om til dennes forsikringsselskab i februar 2003, idet han fremsendte for meget.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 3, i forbindelse med sin opbevaring af s journal i januar/februar 2003.

Begrundelse

Læge har til sagen oplyst, at han sendte hele den originale journal til s forsikringsselskabet med anbefalet post, således at selskabet selv kunne tage fotokopier, da der var tale om en meget omfattende journal omhandlende en kompleks sygehistorie over mange år, og han derfor mente, at udvælgelsen af journalmateriale ikke påhvilede ham. Han har videre oplyst, at han modtog journalen retur med posten to dage senere.

Ifølge er journalmateriale fra perioden 1951 til 1962 blevet væk i forbindelse med læge s fremsendelse af hele hendes originale journal til hendes forsikringsselskab med besked om, at de selv måtte tage kopi.

Ifølge læge kan han ikke mindes at have set journalmateriale omhandlende perioden fra 1951 til 1962.

Patientklagenævnet har ikke mulighed for nærmere at få belyst, hvorvidt læge har haft journalmateriale fra 1951 til 1962 i sin besiddelse.

Nævnet kan imidlertid oplyse, at det fremgår af lægelovens § 13, stk. 3, at en læge har pligt til at opbevare en patients journal i mindst 10 år efter seneste påtegning i journalen.

Det er herefter nævnets vurdering, at en læge skal have et eksemplar af journalen – enten i form af originalen eller en kopi – i sin besiddelse i hele den periode, hvor opbevaringspligten gælder.

Det er videre nævnets vurdering, at det således er uden betydning for vurderingen af denne opbevaringspligt, om journalen blot er ude af huset i nogle få dage og herefter bliver returneret i hel tilstand. Dette skyldes blandt andet, at lægen i den pågældende periode er uden indflydelse på håndteringen af journalen.

Læge har til sagen oplyst, at han sendte hele den originale journal til s forsikringsselskabet med anbefalet post, for at selskabet selv kunne tage kopi af de relevante dele af journalen, da der var tale om en meget omfattende journal.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 3, ved sin manglende opbevaring af s journal i januar/februar 2003, idet han ikke sørgede for, at s journal hele tiden blev opbevaret i lægehuset i kopi eller original.