Klage over, at afglidning af ledhovedet i forhold til lårbenshalsen (epifysiolysis capitis femoris) hos en 12-årig dreng først blev konstateret efter flere undersøgelser

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> og reservelæge A for deres behandling af <****> den 3. marts 2002 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge B for hendes behandling af <****> den 2. april 2002 på ortopædkirurgisk ambulatorium, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hendes behandling af <****> den 28. februar 2002 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Midt i november 2001 søgte den 12-årige egen læge, da han havde ondt i højre lyske og lår. oplyste, at han spillede meget fodbold. Objektivt fandt egen læge ikke nogen forklaring på symptomerne og valgte at se an med let aflastning.

Den 28. februar 2002 henvendte sig til skadestuen, . Han havde i forbindelse med træning fået smerter i højre knæ efter løb. Han blev undersøgt af reservelæge C, som alene fandt let ømhed ved direkte tryk lige nedenfor knæskallen og gav råd om roligt regime de næste par dage.

Den 3. marts 2002 henvendte sig igen på skadestuen, , på grund af forværring af generne fra højre knæ, der var begyndt at klikke, ligesom der var kommet smerter på ydersiden af højre lår og i højre balle. blev undersøgt af reservelæge A, som fortil på den ydre ledlinje fandt en ganske svag blålig misfarvning. Reservelægen fandt tegn på smerter udløst fra knæets udvendige menisk. Bevægeligheden i knæet var smerteindskrænket, og kunne ikke gå i knæ.

På mistanke om menisklæsion konfererede reservelæge A med sin bagvagt, overlæge . Det blev aftalt at se an 1 måned med konservativ behandling, hvorefter skulle undersøges i ortopædkirurgisk ambulatorium. Han blev medgivet krykkestokke og tilrådet RICE (hvile, kulde, kompression og elevation).

Den 6. marts 2002 kontaktede egen læge, idet han dårligt kunne løfte sit højre ben. Objektivt fandt egen læge ikke smerter i hofteleddet ved passiv bevægelse. Der blev fundet spontan let udad rotation af højre ben, og ved forsøg på indad rotation gjorde det ondt i knæleddet. Egen læge valgte at se an, idet havde en tid den 2. april 2002 til undersøgelse på ortopædkirurgisk ambulatorium, .

Den 2. april 2002 blev undersøgt på ortopædkirurgisk ambulatorium, , af reservelæge B. Reservelæge B fandt normale forhold vedrørende højre knæ. Hun opfordrede til at ophøre med benytte krykkestokke og informerede ham om, at han skulle begynde at gå almindeligt uden at halte. kunne henvende sig til egen læge ved vedvarende eller genopståede problemer med knæet.

Den 15. maj 2002 blev igen undersøgt af egen læge. Der var påfaldende gang med udadrotation af højre ben. Egen læge konstaterede samtidig påfaldende tvangsholdning i højre hofte. På mistanke om hoftelidelse henviste egen læge til fornyet undersøgelse i ortopædkirurgisk ambulatorium, .

Den 28. maj 2002 foretog en overlæge en undersøgelse af på ortopædkirurgisk ambulatorium, . En røntgenundersøgelse af begge hofter viste afglidning af ledhovedet på højre lårben (epifysiolyse), svarende til en ½ ledhoveds bredde. Overlægen henviste samme dag til børneortopædkirurgisk afdeling, . blev efterfølgende opereret på , hvor ledhovedet, højre lårben blev fikseret med skrue.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke blev korrekt undersøgt og behandlet.

Det er herved anført, at selv om han i længere tid havde symptomer på en behandlingskrævende hoftelidelse ved flere undersøgelser, blev dette imidlertid først konstateret den 28. maj 2002, da der var foretaget en røntgenundersøgelse af hoften. Det er videre anført, at den sene diagnose har betydet, at s hofteproblem blev forværret, og at der er grund til at frygte, at han ikke vil få sin fulde førlighed igen.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge og reservelæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved deres behandling af den 3. marts 2002 på skadestuen, .

Reservelæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. april 2002 på ortopædkirurgisk ambulatorium, .

Reservelæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. februar 2002 på skadestuen,

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 28. februar 2002, at henvendte sig til skadestuen, , hvor han blev undersøgt af reservelæge C. Reservelægen noterede i journalen, at i forbindelse med træning havde fået smerter i højre knæ efter løb. Der var ved henvendelsen smerter ved gang, og når stod stille, men der var ingen hvilesmerter. s mor oplyste, at gennem de seneste 14 dage havde haft lettere smerter i højre knæ. havde dog kunnet deltage i sport uden smerteklager. Der havde endelig været en hævelse i højre lyske cirka en 1 ½ måned før, hvilket var undersøgt hos egen læge, og der var ikke længere smerter i højre lyske.

Det fremgår videre af journalen, at reservelæge C foretog en objektiv undersøgelse af og fandt højre knæ uden hævelse eller misfarvning. Fraset let ømhed ved direkte tryk lige nedenfor knæskallen og ved indadrotation af underbenet på bøjet knæ, blev der fundet normale forhold. Der blev ikke konstateret ømhed omkring hoften eller smerter ved bevægelse af hofteleddet. Reservelæge C gav derpå råd om roligt regime de næste par dage. Der blev desuden givet råd om, at skadestuen kunne kontaktes igen ved tiltagende smerter, ligesom egen læge kunne kontaktes.

Nævnet kan oplyse, at hoftelidelsen epifysiolysis capitis femoris giver anledning til en begrænsning af bevægeligheden i hofteleddet, og at der oftest er smerter ved bevægelse i yderstillingerne i hoften.

Det er nævnets opfattelse, at reservelæge C ved sin undersøgelse af optog en udførlig og fyldelstgørende sygehistorie og på den baggrund foretog en relevant objektiv undersøgelse, der blandt andet ikke gav grundlag for at mistænke nogen hoftelidelse, hvorfor der derfor ikke var grundlag for at tage et røntgenbillede af hoften på det pågældende tidspunkt.

Nævnet finder på herefter, at reservelæge C handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af en 28. februar 2002 på skadestuen, .

Det er noteret i journalen den 3. marts 2002, at igen henvendte sig på skadestuen, , på grund af forværring af gener fra højre knæ. Generne var de samme som ved henvendelsen den 28. februar 2002, men der var nu tale om forværring, idet der også var tale om smerter på ydersiden af højre lår og i højre balle (natis).

Det følger af journalen, at blev undersøgt af reservelæge A, som fokuserede sin undersøgelse på det højre knæ og fortil på den ydre ledlinje fandt en ganske svag blålig misfarvning. Bevægeligheden i knæet var smerteindskrænket, og kunne ikke gå i knæ. oplyste i øvrigt, at knæet var begyndt at ”klikke”.

Det fremgår af journalen, at reservelæge A konstaterede, at knæet var let præget af overvægt (let adipøst) og med let øget vinkling ved trækningretningen fra strækkemusklen på lårets forside (quadricepsenen) over knæskallens (patellas) midte mod knoglefremspringet på skinnebenet (tuberositas tibiae), hvor senen fra knæskallen sidder fast, såkaldt let øget q-vinkel. Samlet vurderede reservelægen, at der alene muligvis var tale om en menisklæsion.

Nævnet skal bemærke, at menisklæsion er en relativ sjælden læsion hos en 13-årig dreng som . Selv om der eventuelt kunne foreligge en knælidelse, så udelukkede dette ikke, at der også var mulighed for en lidelse i den højre hofte.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at lidelsen epifysiolysis capitis femoris er en af de hyppigste hoftelidelser og består i en afglidning af ledhovedet i forhold til lårbenshalsen og giver anledning til smerter ved belastning af benet. Smerterne er ofte alene lokaliseret, som såkaldt henført smerte (referred pain) på den indvendige side af knæet, men det udelukker ikke en mulig placering af smerterne på udsiden af knæet.

Nævnet kan videre oplyse, at det er helt principielt, at der ved smerter i benene hos børn skal være fokus på, om lidelsen kan sidde i et andet led, hvorfor en korrekt undersøgelse i disse tilfælde skal involvere undersøgelse af bevægeligheden i både hofte- og knæled.

Det er nævnets opfattelse på baggrund af den tidligere oplysning om problemer i højre lyske og den aktuelle oplysning om forværring af smerterne ved gang, at reservelæge A ud over sin relevante undersøgelse af det højre knæ også burde have foretaget en udførlig undersøgelse af hoften, selvom undersøgelsen den 28. februar 2002 var beskrevet som normal for højre hoftes vedkommende.

Det er herunder nævnets opfattelse, at udførelse af en såkaldt Apleys test med en patient liggende på maven og 90 graders bøjning af knæet ikke kan sidestilles med en regelret undersøgelse af bevægeligheden af hofte.

Nævnet bemærker, at en undersøgelse af højre hofte med stor sandsynlighed ville have ført til en røntgenundersøgelse af hofteleddene, hvorefter den korrekte diagnose kunne være stillet på dette tidspunkt.

Nævnet finder på den baggrund, at reservelæge A handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. marts 2002 på skadestuen, .

Det fremgår af journalen, at reservelæge A på mistanke om menisklæsion konfererede med sin bagvagt, overlæge . Det blev aftalt at se an 1 måned med konservativ behandling, og herefter skulle undersøges i ortopædkirurgisk ambulatorium. blev medgivet krykkestokke og tilrådet hvile, kulde, kompression og elevation (RICE).

Overlæge har anført i sin udtalelse til sagen, at han skønnede, at i forbindelse med den oplyste træning/løb havde pådraget sig en forvridning i det højre knæ med en mulig beskadigelse af knæets indvendige menisk. Sådanne tilfælde vil sædvanligvis hele uden problemer, og kun ved sikre tegn på meniskskade var der anledning til operation. Med vurderingen hæftede han sig blandt andet ved, at det drejede sig om knæsmerter opstået pludseligt i forbindelse med løb, og at der kunne udløses smerter svarende til højre knæs udvendige menisk.

Det er nævnets opfattelse, at en speciallæge i ortopædisk kirurgi bør være specielt opmærksom på mulig hoftelidelse i form af sygdommen epifysiolysis capitis femoris hos en drenge i alderen 12-16 år, når der har været en længere sygehistorie med smerter omkring knæet og problemer omkring hoften, og at mistanken om menisklæsion i s tilfælde i øvrigt var svag, da der blandt andet var konstateret normal bevægelse i knæet.

Det er i den forbindelse nævnets opfattelse, at overlæge ud fra de oplysninger, der blev forelagt ham, selv burde have foretaget en objektiv undersøgelse af omfattende en nærmere undersøgelse af hoften eller foranlediget, at reservelæge A gjorde dette.

Nævnet finder herved, at overlæge handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. marts 2002 på skadestuen, .

Det følger af journalen, at den 6. marts 2002 blev undersøgt af egen læge, idet han dårligt kunne løfte sit højre ben. Objektivt fandt egen læge ikke smerter i hofteleddet ved passiv bevægelse. Der blev fundet spontan let udadrotation af højre ben, og ved forsøg på indadrotation gjorde det ondt i knæleddet. Egen læge valgte at se an, idet havde en tid den 2. april 2002 til undersøgelse på ortopædkirurgisk ambulatorium, .

Den 2. april 2002 er det noteret i journalen, at blev undersøgt på ortopædkirurgisk ambulatorium, . Reservelæge B noterede sig, at havde gået med krykkestokke i en måned og havde vænnet sig til at humpe og tage unødige hensyn til knæet.

Det følger af journalen, at reservelæge B alene foretog en undersøgelse af det højre knæ, hvor der blev fundet normale forhold, og hun opfordrede til at ophøre med benytte krykkestokke og informerede ham om, at han skulle begynde at gå almindeligt uden at halte. kunne henvende sig til egen læge ved vedvarende eller genopståede problemer med knæet.

Nævnet har gennemgået en røntgenundersøgelse af s højre hofte foretaget den 28. maj 2003. Undersøgelsen viser en svær afglidning af ledhovedet, hvorfor man må forvente et ringe resultat for opnåelse af en rimelig bevægelse i højre hofte. Røntgenundersøgelsen understøtter også, at tilstanden har bestået en rum tid, da der er en reparationsproces i gang.

Nævnet kan oplyse, at prognosen for et tilfredsstillende resultat af behandling af epifysiolysis capitis femoris er meget afhængig af tidspunktet for, hvornår diagnosen stilles, eftersom afglidningen af ledhovedet i forhold til lårbenshalsen bør stoppes så tidligt som muligt.

Det er nævnets opfattelse, at reservelæge B den 2. april 2002 burde have mistænkt, at der var tale om en hoftelidelse, da der var normal knæundersøgelse, og havde haltet i måned. Hun burde i den anledning have undersøgt og beskrevet, hvordan gik uden krykkestokke, herunder udspurgt hvordan forløbet havde været siden sidste undersøgelse. Alternativt kunne der være henvist til videre udredning af hoften ved en speciallæge på et højere kompetenceniveau.

Nævnet bemærker herunder, at såfremt dette var sket, ville man med overvejende sandsynlighed have opdaget den specielle gangart med halten og markant udaddrejning af benet i forhold til den raske side, som patienter med hoftelidelsen epifysiolysis capitis femoris benytter sig af. Når denne gangart var afsløret, ville der være indikation for en regelret undersøgelse af hoftens bevægelighed inklusiv en røntgenundersøgelse af s højre hofte, hvorved den korrekte diagnose kunne være blevet stillet.

Nævnet finder ud fra disse omstændigheder, at reservelæge B handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. april 2002 på ortopædkirurgisk ambulatorium, .