Klage over fejlmedicinering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 12. april 2003 på medicinsk afdeling, <****>

Hændelsesforløb

blev den 7. april 2003 indlagt på medicinsk afdeling på på grund af utilstrækkelig pumpefunktion af hjertet og udvidelser af blodkarrene. Han havde tidligere været indlagt på grund af lymfeknudekræft og forsnævring af urinrøret.

Under indlæggelsen gennemførtes forskellige undersøgelser, og en ultralydsundersøgelse af bughulen gav mistanke om forkalkning af en af karudvidelserne, og blev sat i behandling med mild blodfortyndende medicin. Med henblik på kontrol af kræften, fik han den 11. april 2003 foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, hvor der blev taget prøver af vævet i mavesækken.

Den 12. april 2003 om formiddagen kom sygeplejerske ind på s sengestue. Hun skulle give medpatienten en indsprøjtning, men gav ved en fejl indsprøjtningen med blodfortyndende medicin (10.000 IE Fragmin).

En reservelæge tilså akut og vurderede, at smerterne var fra nyrerne, og at den sorte afføring skyldtes, den mad han havde spist dagen før. Reservelægen informerede om fejlmedicineringen og ordinerede blodprøver (PP og INR) for at kontrollere, om der var tendens til blødning. Blodtryk var 160/60, pulsen 125 og temperaturen 36.3. En undersøgelse af urinen viste ikke noget unormalt.

I løbet af aftenen blev tiltagende utilpas og havde kortvarige perioder med besvær med vejrtrækningen og var meget bleg, hvorfor reservelægen blev tilkaldt kl. 20. var dårlig tilpas, og havde smerter svarende til mavemunden. Han havde hjertebanken, var bleg og klamtsvedende. Der blev ordineret Nitroglycerin 0,25 mg til at lægge under tungen mod hjertesmerter og ½ time senere mavesyrehæmmende medicin (Nexium 20 mg). Blodtrykket var 143/65, pulsen 120.PP var 0,8 og INR <1,6.

Om natten den 13. april 2003 kl. 01.15 havde blodige pludselige opkastninger og var bleg og klamtsvedende. Blodtrykket var 135/65 og pulsen 140. Han fik lagt en plasticslange ind i en åre og fik tilført plasmaerstatning (Makrodex) og saltvand (NaCl). Derudover fik han mavesyrehæmmende medicin og fik lagt en slange ned i maven.

Reservelægen mente, at blødningen stammede fra mavesækken, hvor der var taget prøver, og blødningen blev muligvis forværret af den blodfortyndende medicin (Fragmin). fik derfor antidot (Protamin 25 mg) ind i en blodåre.

I løbet af den følgende dag, den 13. april 2003, fik 4 portioner blod. Hans blodprocent steg (Hgb fra 5,1 til 5,8), og der var tegn på, at blødningen i maven aftog.

Reservelægen havde en samtale med og forklarede de uheldige omstændigheder, at han havde fået blodfortyndende medicin (Fragmin og Magnyl) samtidigt med, at der var taget vævsprøver i mavesækken, som havde efterladt små sår.

En operation den 14. april 2003 for at løsne en forsnævring i urinrøret (Sacksen-op) blev udskudt.

blev overflyttet til kirurgisk afdeling den 15. april 2003. Den 16. april 2003 blev der foretaget en kikkertundersøgelse i mavesækken for at sikre at blødningen var standset.

Den 22. april 2003 blev udskrevet og kunne rejse hjem til .

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At sygeplejerske forvekslede med en anden patient, og derfor fejlagtigt gav ham en indsprøjtning i underhuden af 10.000 i.e. Fragmin den 12. april 2003 på medicinsk afdeling på .


Det er herved anført, at den følgende nat blev dårlig, begyndte at kaste blod op, blev bevidstløs og blev overflyttet til intensiv afdeling.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt sygeplejerskes autorisation og virke § 9, stk. 1, ved sin behandling af den 12. april 2003 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af medicinsk oversygeplejerske ’s udtalelse til sagen, at en sygeplejerske i forbindelse med medicingivning er forpligtiget til at sikre sig, at hun giver den rette medicin til den rette patient, og at patienter, der er indlagt på medicinsk afdeling på , har patientarmbånd for at undgå forvekslinger. For at sikre sig mod forvekslinger skal sygeplejersken enten se på patientarmbåndet, eller spørge patienten om navn og cpr. nr.

Det er nævnets vurdering, at når man spørger på denne måde, undgår man navneforvekslinger.

Sygeplejerske har i sin udtalelse til sagen oplyst, at da medpatientens seng så uberørt ud, fik hun indtryk af, at der kun var en patient indlagt på stuen. Hun vækkede derfor og spurgte, om han var medpatient X. Dette svarede han ja til, og hun gav ham derfor indsprøjtningen i maveskindet, og stillede medpatient X’s øvrige medicin på sengebordet. Ifølge sygeplejerske havde ikke den pågældende dag identifikationsarmbånd på.

Kort efter så sygeplejerske medpatienten sidde i opholdsstuen, og hun blev klar over, at hun havde begået en fejl. Hun gik derfor tilbage til stuen, hvor var faldet i søvn. Han havde ikke taget tabletterne, som hun fjernede.

Sygeplejerske ville vente med at informere om fejlmedicineringen, da hun først ville tale med en læge. Hun informerede herefter den vagthavende reservelæge om fejlen og oplyste om, at var træt og bleg, klagede over mavesmerter og havde sort afføring. Hun spurgte, om reservelægen ville tilse akut, og om der var antidot til Fragmin.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at ved en fejl fik blodfortyndende medicin (10.000 IE Fragmin) af sygeplejerske .

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske spurgte , om han var medpatient X, og at han svarede ja.

Der er nævnets vurdering, at man ikke kan sikre sig helt, hvis man spørger patienten, om han hedder xxx, idet patienten kan have misforstået spørgsmålet, ikke hørt hvad der er blevet spurgt om, eller af anden grund bare svaret ja.

Patientklagenævnet har derudover lagt vægt på, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af gjorde det fornødne, idet hun tilkaldte den vagthavende læge og orienterede ham om fejlmedicineringen og spurgte, om der var et antidot til Fragmin.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af , idet han fik medicin, der skulle have været givet til en medpatient.